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尿路结石绞痛,中药半剂痛止
作者:张芳芬[1] 
单位:北京博爱堂中医医院[1]  
文章号:W129950  
2018/8/18 19:18:23    
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  尿路结石是泌尿系统各部位结石病的总称,其典型临床表现可见腰腹绞痛、血尿,或伴有尿频、尿急、尿痛等泌尿系统梗阻和感染的症状。结石活动或下移时可引起病人腰腹部绞痛,程度重,难以忍受,往往需注射杜冷丁等强力止痛药才能奏效。常伴恶心呕吐、小便发红等症状。结石活动期作B超,往往有单侧或双侧肾积水,这是由于结石下移在输尿管某处嵌顿所致。   本案例患者确诊为输尿管结石,在止痛药升级后仍然不能止痛的情况下,最后选用了中药,仅一味药,半剂,痛止。整个诊治过程发人深省。

  尿路结石是泌尿系统各部位结石病的总称,其典型临床表现可见腰腹绞痛、血尿,或伴有尿频、尿急、尿痛等泌尿系统梗阻和感染的症状。结石活动或下移时可引起病人腰腹部绞痛,程度重,难以忍受,往往需注射杜冷丁等强力止痛药才能奏效。常伴恶心呕吐、小便发红等症状。结石活动期作B超,往往有单侧或双侧肾积水,这是由于结石下移在输尿管某处嵌顿所致。


  本案例患者确诊为输尿管结石,在止痛药升级后仍然不能止痛的情况下,最后选用了中药,仅一味药,半剂,痛止。整个诊治过程发人深省。


病案:


  患者Z某,男,60岁。因下腹部剧烈疼痛2小时于2018年8月6日就诊于北京清华长庚医院急诊科。患者无任何原因出现下腹部疼痛,伴轻度恶心、小便不太顺畅。腹部CT检查发现:右侧输尿管结石。血常规示白细胞数正常,中性粒细胞百分比80.30%。


  候诊过程中,患者突然感觉腹部疼痛消失,医生估计结石已滑落(离开原来的嵌顿位置),建议随诊。


为何高热?


  之后患者坚持出差两天,8月8日夜间11点开始发热,体温38.5,无明显畏寒。自认为与受凉有关,服用感冒清热颗粒剂后无效,体温逐渐上升至38.9℃,无法入睡。遂予以西药“复方氨酚烷胺胶囊”退烧。3小时后,体温又升高至39.1℃,遂于8月9日9点再次因高热急诊。经查胸片未见明确炎症征象。B超未发现泌尿系统异常(未憋尿,看的不太清楚)。怀疑急性支气管炎(患者偶尔干咳),遂予以左氧佛沙星抗感染治疗,但直到下午4点患者体温一直未退。急诊处方赖氨匹林0.9克强行退烧。患者大汗出,体温降至正常。


止痛药升级……还是无效


  8月10号遵医嘱继续静滴左氧佛沙星抗感染治疗,下午四点左右患者开始持续小腹痛,疼痛感同前。且小便不畅。遂第三次急诊,查B超示“右肾盂积水,考虑右输尿管结石”,因疼痛难忍,予以间苯三酚80mg点滴止痛,1小时后患者疼痛如故,无法忍受。急诊医生遂加大止痛力度,给予哌替啶(杜冷丁)注射止痛,并称止痛效果可以保持6小时,可以回家观察。


中药半剂止痛


  患者回家后2小时下腹痛丝毫未减,并伴恶心呕吐、汗出、小便不畅,痛苦不已。遂问我有无中医中药的治疗方法,我想起以前跟诊张东老师时,张老师介绍过一个治疗结石的验方,但是记不起具体药名了,联系张老师后,获知该处方。刻下:患者痛苦面容,舌苔腻,舌边尖红,脉沉弱,偏滑,右寸关之间沉弦,双尺脉偏弱。


  遂处方:川牛膝100g,煎服,1剂,分两次服药。


  患者于12点服下半剂以后,夜里2点多起夜,发现下腹部疼痛已消失,小便顺畅。无其他不适。剩下的半剂不愿意再服。


  8月12日复查B超示:原右肾盂积水已消失,未发现泌尿系统结石。


   按:患者下腹绞痛,看西医急诊是正确的,毕竟西医目前在急救、诊断方面的优势是毋庸置疑的。此患者诊断输尿管结石明确,但是抗感染、止痛却无法解除患者的痛苦。回头看这个病例,实际上患者第二次因高热急诊,是因为结石引起尿道感染所致。结石既可因为堵塞尿道,引起排尿不畅,出现肾盂积水而感染,又可因为结石在移动的过程中划伤输尿管、引起感染所致。


  大多数人认为中医中药只适合治疗慢性病。而此例患者仅用了一味中药,服用半剂即痛止,说明中医中药是可以用于急证的。


  本案例所用的川牛膝功莫大焉。关于牛膝,其药性以及部分各家论述如下:


  《本经》:“味苦”。


  《别录》:“酸、平、无毒。”


  《本草衍义补遗》:“能引诸药下行。”


  《纲目》:“治五淋尿血,茎中通……。”


  《本草正》:“通膀胱涩秘……。”


  《肘后方》:“治小便不利,茎中痛欲死……,牛膝一大把并叶,不以多少,酒煮饮之。”


   《本草通玄》:“按五淋诸症,极难见效,惟牛膝一两,入乳香少许煎服,连进数剂即安。性主下行,且能滑窍。”


  《精校本草新编》:“牛膝善走十二经络,宽筋骨,补中续绝,益阴壮阳,除腰膝酸痛,最能通尿管,涩痛能止,引诸药下走。


  《衷中参西录》:“又善治淋痛,通利小便,此皆其力善下行之效也。”


  使用川牛膝的禁忌症:凡中气下陷,脾虚泄泻,下元不固,梦遗滑精,月经过多及孕妇均禁服。


  综上所述,历代名家对于川牛膝治疗膀胱涩秘、五淋诸症、疼痛均提供了不同程度的佐证,而尿路结石诸症与之描述是相对应的。川牛膝酸、苦、平,力善下行,且能滑窍,最能通尿管,故使用川牛膝治疗尿路结石效如桴鼓。


  早在《黄帝内经》中就有记载使用一味药成方的,比如兰草汤、豕膏、生铁洛饮;《伤寒杂病论》中仅用一味药成方的更是比比皆是,共有16方,比如大乌头煎方、甘草汤方等。在正确认识中医之理、熟悉中药的药性的前提下,一味药成方更能效专力宏。


  最后谨以孙思邈《大医精诚》所言结束此文:“世有愚者,读方三年,便谓天下无病可治;及治病三年,乃知天下无方可用。故学者必须博极医源,精勤不倦,不得道听途说,而言医道已了,深自误哉。”


后记:


  8月12号得知B超复查结果后写下了此医案。原以为圆满收官,殊料病情有变,一波三折。


12号 怎么又疼了?


  8月12号晚11点患者再次腹痛,疼痛集中在小腹至右下腹,痛感同前。此时距离最近的一次疼痛已经过去1天半了。13号凌晨1点多时,患者因剧痛而再次呕吐,吐出少量胃内容物。但患者不愿再去医院打止痛针,称打了也没作用,还胃痛。患者已三天无大便了,腹部胀满,诉大便无力。


  只得先让患者喝下了10号晚间剩下的半剂川牛膝。患者舌苔中间黄腻,有齿痕,脉沉偏滑。


  同时处方:川牛膝30g 延胡素20g 黑顺片10g  1剂,煎服。


  凌晨4点腹痛无缓解,立即喝下煎好的上方半剂。一刻钟后腹痛明显缓解,患者终于睡着了。


13号 中医通便 止痛 排石


  8月13号8点半喝了后半剂,可以勉强去医院做检查。经复查腹部CT示:右侧输尿管距离膀胱结合处1厘米的地方见到小结石;小肠、大肠内容物、气体较多,右下腹尤甚。医生说多喝水、多跳一跳试试。这个结石的大小也无法碎石,更谈不上马上手术。并称前两次B超没看见结石是因为肠道内容物以及气体太多,阻碍了视野。


  考虑前次服用川牛膝剂量不足,只是喝了半剂,后面半剂患者不愿再喝,怕胃痛拉肚子。而且后来再喝后半剂时已经过去快两天了,虽然药放在冰箱里,但毕竟药力已大减了。


  拟先通便,再排石。否则大便压迫输尿管也会影响排出结石。


  处方:大承气汤加减


  酒大黄12g 厚朴10g 枳实10g 芒硝30g  炙甘草6g 1剂 煎服


  患者喝完半剂未见动静,3小时后再服半剂,遂排出大量黑色大便夹杂粪水,共排便4次。此时已是13号下午4点了。


  患者觉得腹部不再胀满,轻松不少。但下腹部以及连带右腹部的疼痛仍未减轻。患者舌苔看不清,脉沉偏弱,怕冷。


  处方同前:川牛膝30g 延胡素20g 黑顺片10g  1剂,煎服。


14号 痛止


  患者服完半剂疼痛减轻可以入睡,14号凌晨4点半喝完后半剂,一觉睡到8点半,发现疼痛完全消失。仅余留虚弱乏力。遂以小剂量归一饮善后。


  此案分享后记,目的有二:


  1、结石患者突然疼痛消失时,仍需要观察。但也不宜反复做腹部B超,X射线对人体有害;此案患者第一次疼痛消失是因为体位的改变,可能结石嵌顿不太厉害;第二次是因为喝下了川牛膝(第二次腹部B超显示,结石较前已下移10余厘米),第三次是因为通便以后喝下了以川牛膝为君药的方药;


  2、虽有验方在前,但仍需辩证审因,故此患者后面虽以川牛膝为君药,但是据证加味以后效果更好。因为患者前期两次使用止痛药,脾胃大伤,数次呕吐,且前后疼痛发作三次,睡眠少,元气大伤。如果仅用一味大剂量川牛膝,恐下元不固。故加上了延胡索、黑顺片。


  作为一个曾经行医多年的西医,进入了中医行业,才知道西医的分享能力有多强大,所有全球最新的医学信息,都会以各种渠道快速传播,包括网络。而中医却有“传方不传量”等保守之举。如《伤寒论》曾一度秘藏于南方。

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