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房颤消融的术式概况
作者:邹光新[1] 刘明[1] 
单位:广西玉林市第一人民医院[1]  
文章号:W129956  
2018/8/19 7:57:56    
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  心房颤动(房颤)是一种以快速、无序的心房电活动为特征的心动过速,其心房激动不协调,并可导致心房收缩无效。房颤心电图特点包括:规则有序的P波消失,代之以不规则的心房颤动波,R-R间期绝对不规则。房颤本身并不是一种致死性的心律失常,但可导致脑卒中、心力衰竭、认识障碍、增加死亡率等严重并发症。

  心房颤动(房颤)是一种以快速、无序的心房电活动为特征的心动过速,其心房激动不协调,并可导致心房收缩无效。房颤心电图特点包括:规则有序的P波消失,代之以不规则的心房颤动波,R-R间期绝对不规则。房颤本身并不是一种致死性的心律失常,但可导致脑卒中、心力衰竭、认识障碍、增加死亡率等严重并发症。2011年ACCF/AHA/HRS指南指出,房颤患者的脑卒中风险是正常人的2-7倍,而其中风湿性心脏病房颤患者脑卒中发生率更高;2012年ESC指南指出,房颤患者导致的心力衰竭的发生率是正常人的3倍;房颤患者的死亡率是正常人的2倍。

 

  房颤是临床中常见的心血管疾病。国外相关研究显示:房颤患者占正常人群的0.4-1.0%;占65岁以上人口的2-5%;占80岁以上人口的8.8%;房颤发病率随年龄增长急剧上升;国内的流行病学调查结果相似,我国普通人群中房颤的发病率为0.77%,80岁以上人群发病率高达7.5%。


  房颤的发病率高、危害大,给家庭及社会带来的负担较重。房颤的治疗原则主要是预防血栓、维持窦性心律及控制心室率。药物维持窦性心律的有效率较低,且长期服用可能带来毒副作用;随着导管消融技术的迅速发展,导管消融作为房颤的非药物治疗手段,其效果得到了广泛的认可。目前房颤的发病机制包括触发机制及维持机制,但具体仍未完全清楚,因此,针对房颤的导管消融术式也各种各样;本文就各种房颤消融术式作一概述。


一、针对肺静脉的消融

 

  1998年, Haissaguerre等发现跟左心房相连接的肺静脉发放快速电活动是造成房颤的关键原因,通过消融这些快速电活动可以根治房颤,从而揭开房颤治疗的新篇章。但是肺静脉内点消融治疗容易造成肺静脉狭窄,可导致呼吸困难、咯血甚至死亡。国内刘兴鹏等通过回顾性分析,发现在肺静脉深部放电是导致肺静脉狭窄的重要原因。由于发现左心房与肺静脉间存在一定的电联接,因此发展出节段性肺静脉电隔离的消融方式;节段性肺静脉隔离在阵发性房颤的消融中可获得比较好的效果,但对于持续性房颤则效果却不能令人满意;原因在于,单纯阶段性隔离肺静脉,房颤的维持机制不能有效破坏。因此,有学者提出围绕双侧肺静脉行大环消融;研究表明,围绕肺静脉的大环消融由于干预了部分心房肌,可获得更高的手术成功率,且肺静脉狭窄的风险大大降低;但是,随着消融环的扩大,操作的难度也会相应增加。

 

二、心房复杂碎裂电位消融

 

  持续性房颤的维持机制取决于肺静脉外的心房组织,单纯肺静脉隔离理论上存在先天缺陷。有学者在房颤消融的过程中发现复杂碎裂电位,主要位于肺静脉,左房顶部和二尖瓣环左后间隔和冠状窦口等处,消融碎裂电位相关的区域,可使95%的患者房颤终止,而不需要直流电复律。目前,大多数中心仅仅将复杂碎裂电位消融作为辅助消融手段,通常联合环肺静脉消融一起使用。但STAR AF研究结果且显示,碎裂电位消融并不能带来手术成功率的提高。


三、房颤转子消融

 

  Narayan等使用64极网篮导管进行心房标测,记录到转子的存在,且持续性房颤的转子数目多于阵发性房颤,1/4的转子来源于右房。CONFIRM试验结果表明,在传统消融的基础上加上局灶及转子消融(FIRM),手术成功率为77.8%,而传统的消融方法成功率仅为38.5%。另外,也有文献报道,在左房扩大、心力衰竭、肥胖、高血压病的房颤患者,FIRM引导消融成功率也比传统消融组高。


四、自主神经节消融

 

  支配心脏的神经分布于心外膜的脂肪垫及Mashall韧带内。自主神经与房颤的发生及维持有密切关系。自主神经消融在常规环肺静脉消融基础上,作为一种补充,可以提高手术成功率。


五、线性消融


  线性消融最早受启发与外科迷宫手术,其手术成功率高,但需要开胸,操作复杂,手术难度大、创伤大。使得人们尝试使用导管消融模仿迷宫术,进行线性消融。目前常用的消融线为左房顶部线、前壁线、后壁线,二尖瓣峡部线,三尖瓣峡部线等。在环肺静脉消融的基础上加上线性消融,可以提高持续性房颤的手术成功率,但与外科迷宫术相比,效果仍欠理想,且术后可能增加房速、房扑的发作,可能与消融不够透壁有关。


六、复合消融

 

  许多情况下,尤其是持续性房颤,往往是术中消融术式同时使用,以提高手术成功率。比如逐级消融术式,消融过程包括肺静脉电隔离、上腔静脉隔离、冠状静脉窦隔离、左心房复杂电位消融、以及左心房顶部和二尖瓣、三尖瓣峡部线性消融,每一个消融步骤以持续性房颤终止而结束。有研究显示该术式可获得较高的手术成功率;但是,尚无证据表明可以采取固定的手术路径获得高成功率。且手术过程复杂,耗时长。国内安贞医院使用2C3L策略,即2侧环肺静脉消融+左房顶部、二尖瓣峡部及三尖瓣峡部的线性消融,在一项研究中,随访25±5个月,2C3L消融持续性房颤后维持窦律成功率的成功率为57.5%,与逐级消融的成功率相似,但手术流程固定,手术时间、透视时间及消融时间明显缩短。其他尚有环肺静脉消融+心房机制改良等不同的手术方式。每种术式的组合方式。消融终点均存在一定争议。

 

结语

 

  由于房颤、尤其是持续性房颤的发病机制比较复杂,目前仍存在许多不明之处,每个学者从不同的角度来看,会得到不一样的理解,也因此会产生不同的消融术式,各家中心的手术成功率也不尽相同。总的来说,似乎广泛的心房消融,越有利于维持窦律。但是,“焦土”策略也会增加患者并发症的发生,在消融过程中,应该权衡利弊,实行个体化原则,尽量以最小的消融代价换取更大的消融效果。

 

  相信随着电生理器械的进步及对房颤机制的更深理解,房颤问题能得到更好的解决,造福广大患者。

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