您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

双心医学的现状和展望
作者:姚光[1] 
单位:广西市玉林市第四人民医院[1]  
文章号:W129961  
2018/8/19 12:29:47    
文字大小:

  随着社会经济的快速发展,心血管疾病和精神心理疾病已成为严重威胁人民生命健康的两大“杀手”,且这两种疾病互为因果、互相影响,导致越来越多的“双心”患者病情更加恶化。继1995年胡大一教授在国内首次提出“双心医学(Psycho-cardiology)”概念之后,随着临床经验的不断增加,“双心门诊”“双心查房”等服务模式也相继出现。

  随着社会经济的快速发展,心血管疾病和精神心理疾病已成为严重威胁人民生命健康的两大“杀手”,且这两种疾病互为因果、互相影响,导致越来越多的“双心”患者病情更加恶化。继1995年胡大一教授在国内首次提出“双心医学(Psycho-cardiology)”概念之后,随着临床经验的不断增加,“双心门诊”“双心查房”等服务模式也相继出现。尴尬的是,这批“双心”医生并不能从精神心理诊断中获取经济利益,他们收获的仅仅是成就感和幸福感,这种情况下,临床双心该如何发展?应该引起业界的重视和积极探讨。


一、何为双心医学?


  “双心医学”是一门由心脏病学与心理医学交叉并综合形成的学科,是心身医学的重要分支,主要研究心理疾患与心脏病之间的相关性,即研究人的情绪与心血管系统之间的深层联系,以及控制这些心理问题对心血管疾病转归的影响,也称为心理心脏病学或精神心脏病学。


  以高血压(hypertension)为例,95%为原发性高血压,但是在药物治疗过程中,降压效果不尽如人意;同时又找不到继发病因,也就是患者的主诉和临床检查始终不符,怎么办?在第27届长城国际心脏病学会议上,首都医科大学附属北京安贞医院刘梅颜认为,这种情况下应该同时考虑病人情绪和精神压力,即要求医生要懂得“双心”,因为大部分患者高血压是应激本能所致,即精神压力高血压(Mental stress-caused hypertension,M型高血压)。


  再比如白大衣高血压患者,他在家里时血压正常,只要一到医院见到穿白大衣的人,血压就开始快速的上升。从表面上来看是血压升高的问题,实际上是人环境变了血压就会升高,连接这二者的一个重要的因素就是焦虑机制——我到了一个不熟悉的地方、见到了我不喜欢的人,我的血压就会上升,这个上升一样会引起体内的心脑肾的损害,来来回回受冲击很容易造成早发的动脉硬化,早发心肌缺血等,所以还是要进行合理的治疗。


二、哪些心血管患者需要“双心门诊”干预?


  需要“双心门诊”干预的心血管患者主要有三类:第一类患者尽管在检查后并无器质性心脏病的证据,但常因自觉胸闷、胸痛而依然怀疑患上了心脏病,加之身边总听到有人因心脏病去世的消息而越发惊恐、忧虑不安;第二类患者有胸闷、心悸的症状,心电图表现仅为早搏,并没有严重的器质性心脏病,但由于医生的不正确解释而导致患者心脏病不重、精神压力很重;第三类患者是曾接受过介入、搭桥、起搏器植入等手术的器质性心脏病患者,尽管手术治疗很成功,但在经历了急救、手术、病友死亡等刺激,再加上对疾病预后的不了解,从而产生抑郁、焦虑等精神心理障碍。对于上述存在精神心理障碍的患者,通过临床“双心门诊”医生及早识别、诊断与治疗将会大大改善预后。


  根据多年临床经验,笔者认为,有五种患者单纯借助心血管影像技术很难解决问题:1.根本没有心血管病的患者。这类患者往往由于情绪低落或激亢出现躯体症状,表现胸痛、气短等,常常误认为是心脏病,在接受各种检查后却诊断不出结果。2.对相关检查缺少认识的患者。本来没症状,检查完变得有症状。3.做完支架和搭桥的患者。精神心理服务没有跟上,导致患者普遍感觉纠结。4.植入起搏器的患者。特别是植入自动复律起搏器的患者,复律时的不适和恐惧,特别术前没有充分的沟通,常出现焦虑、抑郁等症状。5.经济压力大的患者。介入治疗或手术治疗的经济压力,容易出现手术成功,症状难以改善。这五种患者在心内科门诊患病率高达40%,这就要求包括心血管医生在内的所有医生除了专业知识,还应该有精神心理常识,这样在治疗过程中才能尊重患者感受,理解患者疾苦,才能最大程度减轻患者痛苦。


三、双心疾病如何识别?


  对于心血管病人来说,躯体的疾病只是一方面,心理上的问题有时可能更严重。统计结果表明,目前,患有心血管疾病的病人中合并有抑郁、焦虑等心理科病症者约达70%,这些“双心”(即心血管病和心理疾患双重疾病)病人需同时诊疗两种“心病”,但由于患者对此方面认识不足、心内科医务人员对非本专业的心理专科知识欠缺、多学科协作医疗有待完善等原因,心内科对心血管病患者焦虑、抑郁的漏诊误诊率高达84.1%。.


   据统计,到心内科门诊就诊的患者中70%存在不同程度的情绪异常,而不良情绪可以单独导致冠心病的发生并影响药物或手术的治疗效果,也已得到大量研究证明。由于心血管专业医生对心理障碍的识别率低,造成在心脏科看病的许多有心理障碍的患者做了大量检查,却没查出毛病得到治疗。为此,现在医学界提出 “双心治疗” 的概念,即在强调治疗患者躯体上存在的心血管疾病的同时,关注患者的精神心理问题。因此,设立“双心门诊”十分必要。所谓“双心门诊”即心脏及心理门诊。由经过专业心理培训的心内科医生出诊,在诊治患者心脏疾患的同时,对存在心理疑惑或心理疾患的患者进行心理咨询及疏导,缓解患者的心理压力和疑惑,对患者的心理疑虑进行咨询,对存在明显焦虑或抑郁的患者,给予药物治疗,使心脏病患者享受包括心内科、心外科、心脏监护、心理危机干预等在内的“一站式”服务变为可能,达到“双心”均健康的理想状态。患有顽固性高血压、反复发作的心绞痛、心脏介入治疗、冠状动脉旁路移植术、心脏起搏器及植入型心律转复除颤器植入术、难治性心力衰竭以及难以解释的心脏病症状的7类患者,应成为临床“双心”疾病的重点排查人群。


  双心模式要真正地运用到临床中,首先人员配置上还需要完成三个层面的工作:我怎么识别我是真的心脏病还是心病?或者这是和情绪心理相关的心脏病,我的情况是简单还是复杂?这里有一些自我评估的小窍门:1.你想一想最近心脏不舒服和情绪有没有关系,你是不是总是不高兴、闷闷不乐、心情低落,有没有这样的情况?2.你是不是觉得做什么都没意思,看什么都没兴趣,什么也不想做,懒得动?如果符合上述两点,就说明你可能有抑郁的情绪,需要到医院就诊。高血压和心脏病一旦合并抑郁或者焦虑,临床治疗就非常复杂,单一的、单学科的治疗,临床的效果就会非常不好。反复的迁延就会导致其他问题的出现,所以早治早踏实,早治早获益。双心患者需要两条线来评估,第一个就是躯体的评估,需要检查患者心脏供血情况,以及有无血管狭窄、早搏、心脏电活动的异常。第二个就是进行情绪和心理的筛查,看患者的神经功能和心理状态是否稳定,这两者之间有没有关联,然后再能进行合理的判断。


四、双心医学的瓶颈


  双心医学在国外开展得如火如荼,在国内进展却没那么顺利,与多方面因素有关。首先,缺少激励政策和和医保支持。双心医学起源于西医,西医多以生物技术为主导,国家对此有明显的激励措施,并且临床上常遵循生物-心理-社会医学模式,强调综合治疗。但到了中国,由于利益驱使,不但浪费了大量医疗资源,对于低成本、高效率的双心医学和康复医疗,国家激励政策更是不到位,并且没有医保做后盾,导致许多公立医院不重视精神心理和社会环境因素,将许多医生的劳动视为义务劳动,久之心理医生便逐渐产生了脱离公立医院的想法。


  其次,法律法规所限。《精神卫生法》第二十五条规定“开展精神障碍诊断、治疗活动应该由相应的精神科执业医师、护士完成”,并强调非专科医生不能看精神心理疾病,这导致很多医生不敢擅自给病人开处方。医疗是一个“责任活儿”, 对于轻度精神障碍如抑郁、焦虑所致躯体障碍患者,其实双心医生可以跳出传统的束缚,从病人角度出发制定个体化诊疗策略,因为“病人感觉好才是真的好”。再次,心血管医生的意识和合作是关键。环境所限,国外双心医学由精神心理科医生主导,国内则是由心血管医生主导,因此心血管医生对精神心理问题的认识和重视至关重要。基层医院尤其应该注意这点,因为很多基层医院没有设立精神心理科,或者医生的心理知识有限,并不能很好地服务患者。


五、双心模式如何才能突破发展瓶颈?


  双心模式在国内已经兴起,越来越多心血管医师重视自己知识的补充,但是起步为艰。要突破双心模式的瓶颈,我认为要加强一下几个工作:1.心内科所有医生护士都应该接受心理常识培训,只有这样才能提高对心理问题的认识,加强临床诊断意识。2.培养更多的双心学术和临床骨干,将双心医学纳入心血管疾病康复内容,对心血管疾病病人进行心理辅导。3.和精神心理科医生建立会诊、转诊机制,制定合作方案。4.还应该注意加强基层医院精神心理医生通识培训,重视低收入人群的双心服务,同时探索双心服务模式的持续运行机制。5.国家政策激励、医保支持以及相应法律法规的解禁对推动双心模式的发展非常重要。

转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
姚光
单位:广西市玉林市第四人民医院
简介:  现任广西玉林市第四人民医院院长,内科主任医师,医学硕士。曾到德国、西班牙、日本和新加坡等国家进修
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 任老师:18631963501 孙老师:18963323483 刘老师:13306339682 service@365yixue.com 编辑部 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035