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冠心病血运重建后心脏性猝死的预防
--EPCI中国专家共识2017解读

作者:杨树森[1] 
单位:哈尔滨医科大学附属第一医院[1]  
文章号:W129966  
2018/8/19 22:37:47    
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  2016年3月17日,由中华医学会心血管病学分会、中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会主办的EPCI(Effective Practice of Cardiology Intervention)——冠心病血运重建后心脏性猝死的预防中国专家共识起草。2016年9月起博电生理双年会上颁布专家共识草稿。2017年2月在《中华心律失常学杂志》21卷1期刊登。EPCI由冠脉与电生理介入医生共同撰写,为冠心病血运重建后SCD提供较全面的临床处理建议。

  2016年3月17日,由中华医学会心血管病学分会、中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会主办的EPCI(Effective Practice of Cardiology Intervention)——冠心病血运重建后心脏性猝死的预防中国专家共识起草。2016年9月起博电生理双年会上颁布专家共识草稿。2017年2月在《中华心律失常学杂志》21卷1期刊登。EPCI由冠脉与电生理介入医生共同撰写,为冠心病血运重建后SCD提供较全面的临床处理建议。

 

  在解读EPCI前,首先明确两个重要概念,即心脏性猝死(Sudden Cardiac Death,SCD)和心脏骤停(Sudden Cardiac Arrest,SCA)。SCD是指无明显心外原因,在出现症状后1h之内发生的意外死亡;而SCA是指因心脏泵血功能突然停止而引起的循环衰竭或者致命性事件,经及时有效的心肺复苏可能被逆转而免于死亡。二者之间有质上的差异。


  心脏性猝死(SCD)是全球成人死亡的主要原因,在美国,所有心脏原因引起的死亡中,心脏性猝死大约占63%。在我国SCD发病率为41.8/10万,相当于每分钟有1人发生SCD,这一数据是很惊人的。多数的SCD患者的基础疾病都为冠心病,约占80%。在冠心病导致的猝死事件中,2/3为急性冠脉综合症(ACS),1/4为慢性心力衰竭,其余的为慢性病变。

 

  SCD的救治除了药物预防外,唯一有效的措施是体外除颤器和植入性复律除颤器(ICD)。AVID、CASH和CIDS为里程碑式的SCD二级预防随机试验,入组73%~83%均为冠心病患者,其结果显示:ICD能够降低心律失常引发的死亡50%,降低全因死亡率28%。所以ICD是二级预防的一线治疗方案。一级预防是针对尚未发生过持续性VT、VF或SCA但具有发生SCA高风险率的病人,在最佳药物治疗及血运重建治疗基础上,ICD能够减少SCD而降低全因死亡率,改善患者预后。有关一级预防的MADIT 、MADIT-II、MUSTT试验入组的都是冠心病心梗后病人,SCD-HeFT、COMPANION中有50%以上为缺血性心肌病,所以心脏性猝死的预防关键是要做好冠心病患者心脏性猝死的预防,结果提示冠心病高危猝死人群尽早安装ICD是最有效方法之一。365医根据美国国家心血管病数据注册(NCCR)的ICD注册资料,2011年美国1435家医院共植入ICD 139991例,其中用于SCD一级预防106131例,占75.8%。同样来自NCDR的PCI注册资料(Cath PCI Registry)显示,2011年美国1377家医院共完成PCI 632557例,PCI例数与ICD例数之比4:5:1。2013年德国共植入ICD和带除颤器的心脏同步化治疗(CRTD)36100例,植入比为445/百万人口,意大利植入比为369/百万人口,西班牙为118/百万人口,俄罗斯为17.6/百万人口。在我国,2013年全年植入ICD和CRTD共3068例,植入比为2.3/百万人口,比例非常低,甚至远低于俄罗斯。我们2013年共完成454505例,PCI例数与ICD和CRTD例数为148:1,这一比例却是是美国的32.9倍。说明我国将ICD用于SCD的预防与国外相比还有很大差距。中国冠心病的SCD预防任重道远。这里还要一点要说明,二级预防是针对SCA的幸存者和发生过持续性室性心动过速(VT)的器质性心脏病患者。但多数SCA患者难以存活,从而失去预防的机会,换言之,对于绝大多数有SCA潜在风险的患者而言,二级预防为时已晚。因此,一级预防尤显重要。

 

缺血性心脏病SCD的一级预防策略


  根据患者SCD风险的高低选择不同的预防策略,对于SCD的预防具有十分重要的意义。因此,危险分层自然而然的就成为了治疗的导向标(见下表1)。至今为止,所有采用ICD作为SCD一级预防的临床试验中,LVEF显著降低(低于30%~40%)均作为入选患者的主要指标,这些临床试验的结果证实了ICD在LVEF显著降低的缺血性和非缺血性心脏病患者,能有效地预防SCD。说明LVEF能预测SCD风险,是危险分层的重要指标。在LVEF的基础上,寻求联合其他指标,如脑钠肽(BNP)、C反应蛋白(CRP)和基因检测等等,组成一个危险分层的系统,以克服LVEF单个指标的局限性,这或许是今后努力的方向。基于SCD一级预防临床试验所提供的证据(MADIT、MUSTT、MADIT-II),目前对缺血性心脏病患者,如果心功能Ⅱ或Ⅲ级、LVEF≤35%或者心功能Ⅰ级、LVEF≤30%,均属于指南推荐的ICD植入的Ⅰ类适应证。应当强调的是,在MUSTT、MADIT 和MADIT II试验中,大部分冠心病患者(66%~77%)接受过血运重建治疗(PCI或CABG),这说明,不管是否接受过血运重建治疗,只要LVEF显著降低,ICD对于SCD的预防同样具有重要的意义。


 

急性心肌梗死后SCD一级预防策略

 

  由于直接PCI的广泛开展,STEMI患者住院和30d病死率已明显下降,对NSTEMI,根据指南,按危险分层采用包括血运重建在内的不同治疗策略,早期病死率也大幅度下降。但多项临床研究显示,即使完成了血运重建,在所有死亡病例中,SCD仍然是主要或第一位死亡方式,占全部死亡的24%~40%。


  在AMI后早期(30~40d内),SCD的发生率较高,患者处于猝死的高危险期。但是,一半以上SCD的原因并非由心律失常所致,而是由于再梗死或机械并发症,如左心室破裂、急性二尖瓣反流所致。因此,DINAMIT研究结果提示在AMI后早期(40d之内)植入ICD,对早期SCD中大部分由非心律失常原因所致的患者,并无益处。ICD虽可降低心律失常性死亡,但总病死率并无改善。


  AMI后,随着左心室重构和心肌纤维化的进展及心脏瘢痕的形成,梗死区和梗死周边区域心肌细胞电生理特性的改变导致局部传导减缓或阻滞、不应期延长、复极不一致程度增加,恶性室性心律失常所致SCD的风险也将随之增加。此时,ICD治疗是预防这类恶性室性心律失常所致SCD最有效的方法。


  在AMI后早期,非预防SCD而言,血运重建,预防和治疗心肌缺血进展和再梗死及机械并发症,控制心衰、改善左心功能最为重要。AMI患者的长期管理中,在血运重建和根据指南的二级预防治疗基础上,对SCD高风险的患者,ICD可以有效降低AMI后LVEF≤35%的患者在2年时的病死率,具有十分重要的意义。


稳定型冠心病血运重建后SCD一级预防策略

 

  共识中再次强调LVEF的重要性,提出对所有稳定型冠心病患者常规用超声心动图测定LVEF以筛查具有SCD较高风险的患者。同时指出血运重建至少90d之后,NYHA心功能分级Ⅱ或Ⅲ级,LVEF≤35%,应植入ICD;合并晕厥,电生理检查能诱发出持续性VT和VF并明显影响血流动力学,临床推断与晕厥有关,应植入ICD;陈旧性心梗,血运重建至少90d之后,NYHA心功能分级Ⅰ级,LVEF≤30%,应植入ICD;陈旧性心梗,血运重建至少90d之后,LVEF≤40%,合并非持续性VT,电生理检查能诱发出持续性VT和VF,应植入ICD,以上均为Ⅰ类推荐。

 

  同时又提出一个简化流程(1装支架、2次心超、3个月随访,关注EF40%。(见下图1)。


  综上,SCD仍是全球成人死亡的主要原因,ICD是最有效的治疗策略之一,中国预防SCD任重道远。相信通过EPCI专家共识的推广,在中国心血管冠脉介入医生和电生理医生的共同努力下,能够改善冠心病患者心脏性猝死高发的现状。


 
图 1 稳定型冠心病血运重建后SCD的预防策略简化流程

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作者简介
杨树森
单位:哈尔滨医科大学附属第一医院
简介: 医学博士,博士后,主任医师,教授,哈尔滨医科大学附属第一医院心内科一病房主任。中国医师协会心
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