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房颤的抗凝治疗
作者:刘明[1] 
单位:广西玉林市第一人民医院[1]  
文章号:W129970  
2018/8/20 9:45:34    
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  心房颤动(房颤)是一种常见的快速室上性心律失常,以无序的心房电活动为特征,其心房激动不协调。房颤心电图表现:规则有序的P波消失,代之以不规则的心房颤动波,R-R间期绝对不规则。国内的流行病学调查显示,我国普通人群中房颤的发病率为0.77%,随年龄增长发病率迅速升高,80岁以上人群发病率高达7.5%。随着我国人口老龄化,房颤的发病率只会越来越高。房颤本身虽不致命,可长期以往,可引起一系列严重并发症,比如脑卒中、心力衰竭、认识障碍、增加死亡率等。

  心房颤动(房颤)是一种常见的快速室上性心律失常,以无序的心房电活动为特征,其心房激动不协调。房颤心电图表现:规则有序的P波消失,代之以不规则的心房颤动波,R-R间期绝对不规则。国内的流行病学调查显示,我国普通人群中房颤的发病率为0.77%,随年龄增长发病率迅速升高,80岁以上人群发病率高达7.5%。随着我国人口老龄化,房颤的发病率只会越来越高。房颤本身虽不致命,可长期以往,可引起一系列严重并发症,比如脑卒中、心力衰竭、认识障碍、增加死亡率等。房颤患者的缺血性脑卒中风险是正常人的2-7倍,而其中风湿性心脏病房颤患者脑卒中发生率更高,因此,房颤的抗凝治疗显得非常重要,也是房颤管理工作中的重点。


一、房颤血栓栓塞评分及抗凝出血评分

 

  房颤状态下,心房无效收缩,左心房血流缓慢,同时伴心房内膜功能异常、凝血功能亢进等,被认为是房颤易于血栓形成的主要原因,尤其左心耳,呈一盲管样结构,是左房血栓的好发部位,据统计,非瓣膜病房颤患者90%以上心源性血栓来源于左心耳。2006年ACC/AHA/ESC的房颤治疗指南使用CHADS2评分标准来指导房颤患者脑卒中预防用药,分数越高表示血栓风险越高。研究表明,女性、年龄65~74岁,血管疾病等因素也是房颤患者脑卒中风险增加的危险因素,因此,2010年欧洲房颤指南认为,CHADS2评分法仍不够全面,从而引入CHA2DS2-VASC评分系统,CHA2DS2-VASC积分≥2分代表血栓高危,应口服抗凝药物;而即使积分=1分也推荐考虑服用抗凝药物。房颤患者在抗凝治疗前可用HAS-BLED评分系统进行出血风险评估,但是值得注意的是,出血高危的患者(即HAS-BLED≥3分)并非抗凝治疗的禁忌。


二、房颤抗凝的药物选择


  1、抗血小板聚集药物


  目前临床上最常用的抗血小板聚集药物有阿司匹林及氯吡格雷,但是此类药物在防治房颤患者卒中方面的价值一直备受争议。阿司匹林虽可降低房颤患者脑卒中风险,但有效性远不如华法林。阿司匹林+氯吡格雷联合用药虽可减少脑卒中发生率28%,但相对存在更高的出血风险;对于高危房颤患者而言,抗血小板聚集药物的疗效及安全性均不理想;因此,目前指南建议阿司匹林和氯吡格雷的联合治疗仅用于不适合服用口服抗凝药物的患者,且不能替代抗凝药物在高出血风险患者的治疗。

 

  2、维生素K拮抗剂


  华法林是临床上应用广泛的抗凝药,生物利用度高,主要通过抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏内的生成而起抗凝作用。研究表明,华法林可显著降低房颤患者的卒中风险,且具有价格便宜的优势,但华法林的疗效容易受食物、药物、环境、遗传因素等影响,且半衰期长,治疗窗窄。在应用华法林的过程中,需要反复抽血,检测INR水平,调整华法林的剂量。临床试验证实抗凝强度为INR2.0~3.0时,可以有效预防卒中事件,并不明显增加脑出血的风险。如INR低于2.0,出血并发症较少,但预防血栓形成的作用明显减弱;INR>4.0,则出血并发症显著增多。华法林的这些缺点导致患者依从性差,药物剂量难以掌握,在一定程度上限制了华法林的使用。


  3、新型口服抗凝药


  新型口服抗凝剂(NOACs)通过抑制特定的凝血因子,特异性的阻断凝血瀑布中某一个关键环节,在保证抗凝效果的同时,可以显著降低出血风险。NOACs代表药物包括直接凝血酶抑制剂(达比加群酯)以及直接Xa因子抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班与艾多沙班等)。服用新型口服抗凝药物会影响凝血功能,造成凝血指标异常,但这并不作为调整药物用量的依据,应用过程中不需要常规监测凝血功能,方便患者长期治疗。RE-LY研究提示,口服低剂量达比加群酯(110mg Bid)预防房颤患者血栓栓塞方面,其的有效性与华法林相似,并可降低大出血的发生率,大剂量达比加群酯(150mg Bid)可进一步血栓栓塞事件的发生率,而大出血的发生率与华法林相近。ROCKET-AF研究提示,利伐沙班(20mg Qd)在预防非瓣膜病房颤患者血栓栓塞事件方面的疗效不劣于、甚至优于华法林,且出血风险更低。而阿哌沙班与艾多沙班同样也有类似研究结果,与华法林比较,阿哌沙班与艾多沙班在降低卒中和体循环血栓发生率方面更具优势,且出血发生率更低。需要注意的是,对于中、重度肾功能受损以及存在其他出血高危险因素者,需要根据具体情况决定调整或禁用NOACs。NOACs具有较好的疗效及安全性,但价格较昂贵,研究数据仍存在一定缺陷,在瓣膜性心房颤动的抗凝方面仍缺乏循证依据。


三、房颤合并特殊情况的抗凝


  1、合并冠心病


  2016年ESC房颤指南推荐,有卒中风险的房颤患者合并稳定型冠心病,使用单一的口服抗凝剂(OACs);对于未植入支架的不稳定型冠心病患者,建议OACs+阿司匹林或氯吡格雷双联抗栓12个月。如果患者已植入支架,需要OACs+阿司匹林+氯吡格雷三联抗栓治疗,此时应充分权衡冠脉缺血和出血的风险,尽可能缩短三联抗栓的时间。

 

  2、合并缺血性卒中


  对于发生TIA的房颤患者,在排除脑梗死或出血后,应尽早开始抗凝治疗。虽然在心源性卒中后的最初2周内脑卒中复发的风险最高,但是在卒中急性期进行抗凝治疗,会增加颅内出血或梗死后出血的风险,因此,不推荐对发病2周内的缺血性卒中患者进行抗凝治疗。发病2周后,患者若无颅内出血或梗死后出血,应开始抗凝治疗,其治疗原则与一般房颤患者相同。


四、结语

  房颤是作为一种多发病,由房颤导致的脑卒中具有高致残率、高病死率及高复发率等特点,给个人、家庭及社会带来了沉重负担。但是,遗憾的是,目前人们对房颤的危害认识仍不够充分,患者抗凝治疗依从性较差。房颤的抗凝管理工作在今后仍然是一项艰巨的任务。

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作者简介
刘明
单位:广西玉林市第一人民医院
简介: 刘明,医学硕士,毕业于广西医科大学,现为玉林市第一人民医院院长、心内科主任医师, 广西医科大
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