您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

起搏器围手术期抗栓治疗策略
作者:潘文麒[1] 吴立群[1] 
单位:上海交通大学医学院附属瑞金医院(上海交通大学高血压研究所)[1]  
文章号:W129972  
2018/8/20 10:23:57    
文字大小:

  心脏起搏器以及植入型心律转复除颤器(ICD)、心脏再同步治疗(CRT)、植入式事件记录仪(Loop-reco rder)等,用于缓慢型心律失常、快速型心律失常和心力衰竭的诊断、治疗和监测,已经成为一项成熟的技术。据统计,全球每年约植入125万台心脏起搏器和41万台ICD。这些患者中有14-35%的患者本身具有中到高危血栓栓塞风险。

  心脏起搏器以及植入型心律转复除颤器(ICD)、心脏再同步治疗(CRT)、植入式事件记录仪(Loop-recorder)等,用于缓慢型心律失常、快速型心律失常和心力衰竭的诊断、治疗和监测,已经成为一项成熟的技术。据统计,全球每年约植入125万台心脏起搏器和41万台ICD。这些患者中有14-35%的患者本身具有中到高危血栓栓塞风险。另外,心脏起搏器植入患者多为老年人,20-45%合并有血栓事件高危因素,比如冠心病、房颤、心脏机械瓣膜、静脉血栓性疾病以及其他需要抗栓治疗的合并症等。同时,在起搏器的植入过程可能损伤血管内皮, 激活外源性凝血途径, 以及术中、术后局部制动等,均较易诱发静脉血栓栓塞事件。因此,很多起搏器植入的患者正在或者需要长期服用抗凝或抗血小板药物。但从另一方面而言,起搏器植入后常见的出血并发症,比如囊袋血肿、皮下淤血、胸腔积血等以及术中出血也是值得关注的问题,这些都导致了术后感染风险的增加,已经证实囊袋血肿是术后感染的独立预测因素。因此,起搏器围手术期的抗栓治疗策略,是一个使临床医生两难选择但又必须要明确的问题。一方面要尽可能避免出血及血肿的发生,另一方面又要最大程度避免血栓形成而造成灾难性的后果,尤其是对高危患者。


  针对这些患者,既往通常的做法是参考外科的围手术期指南,比如在2012年围手术期抗栓指南(ACCP9)中指出,建议术前5天停用(Ⅰb);术后12~24小时需加用华法林(Ⅱc)。对于房颤、深静脉血栓、机械瓣膜伴血栓高风险患者建议肝素桥接治疗(Ⅱc);对于低血栓风险患者可以不用桥接肝素(Ⅱc);对中等血栓风险患者需要权衡手术情况和个体差异决定是否使用桥接肝素治疗;正在接受阿司匹林治疗的患者,对于伴有血栓栓塞中危或高危因素的,若拟行非心脏手术,建议继续服用阿司匹林。

 

  以往认为桥接治疗在避免停用华法令带来血栓风险升高的基础上,能够减少出血并发症如囊袋血肿。然而,近年来的研究结果恰恰相反。2012年发表于Circulation Arrhythmia and Electrophysiology杂志的荟萃分析纳入了5978名围手术期接受抗栓治疗的心脏植入型电子装置(CIED)患者,主要研究终点为血肿、输血或导致住院时间延长的出血并发症。结果表明接受肝素桥接治疗的患者合并出血的发生率高达14.6%,双联抗血小板药物治疗为9.4%,远高于持续抗凝治疗和单一抗血小板药物治疗。2013年发表在New England Journal of Medicine 上的BRUISE CONTROL研究,是一项多中心、单盲、随机对照研究,纳入681例血栓事件高危风险的接受起搏器或ICD植入患者,对比围手术期持续华法林治疗和肝素桥接治疗两种抗凝策略对临床显著意义的囊袋血肿发生率的影响。发现围手术期持续华法林治疗的患者囊袋血肿发生风险(3.5%)显著小于接受肝素桥接患者的相应风险(16.0%)。另外,对于新型口服抗凝药物(NOACs)同样也有类似的研究,2013发表在American Journal of Cardiology的第一个在CIED植入围手术期应用达比加群抗凝的前瞻性研究,共入组了25例患者,其中约1/2为持续达比加群治疗,结果显示无严重出血或血栓并发症。2017年American Heart Association(AHA)公布的BRUISE CONTROL-2是一项多中心前瞻性开放标签的随机对照试验,旨在探讨具有中-重度动脉血栓栓塞事件风险的患者,在CIED围术期是否需要中断NOAC,共有来自加拿大15个医学中心和以色列1个医学中心的662例患者入组该研究。结果显示,在心脏起搏器或除颤器植入术中持续使用直接口服抗凝剂和中断使用这两种给药策略之间没有区别,两组患者血肿的发生率均为2.1%,次要终点包括卒中(均为0.3%)、短暂性脑缺血发作(均为0%)等无统计学差异。由于研究结果显示没有任何差异,试验提前终止。


  综上所述,给我们的启示:肝素桥接替代治疗、双重抗血小板治疗明显增加CIED围术期出血并发症发生率,主要是囊袋血肿。对长期服用抗凝、抗血小板药物的患者,应在术前进行血栓和出血风险评估,作出危险分层,个体化治疗。


  那么,指南又是如何建议的呢?目前主要参考的指南是“2015电生理手术抗栓治疗建议”[1]和“2018EHRA房颤患者NOACs临床实践指导建议”[2]。


  “2015电生理手术抗栓治疗建议”推荐,对于应用华法令患者:①对于卒中风险高危的房颤患者(比如非瓣膜病房颤患者且CHA2DS2-VASc评分≥3分;CHA2DS2-VASc评分2分,但存在3个月内脑梗或TIA;计划装置植入时行电转复或除颤阈值测试;风湿性瓣膜病的房颤患者),建议装置植入手术时不停用VKA。②对于血栓栓塞风险<5%的低危患者,或者不停用VKA, 或者术前停用VKA 3-4天,不建议肝素桥接。一般术前3-4天停用华法令, INR <1.5-1.8时手术, 术后12–24 h恢复华法令;也可继续使用华法令,特别是有过TIA或脑梗的患者。③应避免中断华法令后桥接肝素或低分子肝素的方法。原因是中断华法令后血栓栓塞风险低,而桥接后囊袋血肿风险高。


  “2018EHRA房颤患者NOACs临床实践指导建议”推荐:围手术期何时停用以及何时重新服用抗凝药物,应同时考虑患者的临床特征(肾功能,年龄,出血史,伴随治疗)、手术因素以及各NOAC的特性。起搏器/ICD植入是一种低出血风险手术,因此对于所有的心脏植入性电子装置手术前,NOAC均应考虑暂停使用。建议NOAC应在术后≥24-48小时恢复应用,恢复应用的时间应基于对患者卒中风险和囊袋血肿风险的个体化评估。对于血栓栓塞高危的患者,建议术后24小时开始服用NOAC;对于血栓栓塞低危患者,术后48小时开始使用NOAC也是合理的。NOAC的抗凝效果的产生与消除较快、可预期,不需要桥接治疗。


  抗血小板治疗是目前冠心病患者主要治疗策略,特别是对于急性冠脉综合征患者的抗血小板治疗尤为重要。同时,PCI术后抗血小板治疗是预防冠脉血栓事件的有效方法。但是,起搏器围手术期的抗血小板治疗可能导致出血并发症风险的增加,往往引起临床起搏工作者的担忧。资料表明,口服抗血小板药物的患者中,单独使用氯吡格雷组能明显增加植入囊袋出血的发生率,单独使用阿司匹林组增加囊袋出血不明显,两者合用者,植入囊袋围术期的出血发生率为0.7%-2.4%


  “2015电生理手术抗栓治疗建议”推荐:①单一抗血小板治疗(阿司匹林或氯吡格雷)作为二级预防,起搏器植入时建议继续阿司匹林治疗。②双抗血小板(阿司匹林加上氯吡格雷或其他P2Y12药物),裸支架植入4周内,药物涂层支架植入6个月内(新型药物支架3个月内),建议继续抗血小板治疗。③双抗血小板治疗的患者,如病情允许,应考虑延迟装置植入,直到不需要双抗治疗。④ACS患者行双抗血小板治疗,裸支架4周后,药物涂层支架6个月后,(新型药物支架3个月后),术前可考虑停用P2Y12药物5-7天,术后尽早恢复用药。


  小结:不论正在服用华法林者,还是服用单联或双联抗血小板药物者,起搏器植入术前都应进行出血与血栓发生的风险评估;对于血栓风险高危的患者不停用抗凝或抗血小板治疗,并不增加出血和血栓事件总的发生率;对于血栓风险低危的患者应采用最佳的个体化治疗,减少出血并发症的发生。另外,在起搏器植入的过程中采取一些预防措施也可以减少出血并发症的发生,比如:术中囊袋制作的技巧(囊袋制作在胸大肌深浅筋膜间)、术中应用有效止血的工具(电刀)等。

转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
吴立群
单位:上海交通大学医学院附属瑞金医院(上海交通大学高血压研究所)
简介:  教授,现任上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科主任、主任医师,博士生导师,并兼任上海交通大学室性
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 任老师:18631963501 孙老师:18963323483 刘老师:13306339682 service@365yixue.com 编辑部 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035