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抗凝药物治疗窦性心律的心力衰竭和冠心病疗效不佳
作者:李艳芳[1] 
单位:首都医科大学附属北京安贞医院[1]  
文章号:W130221  
2018/8/28 14:13:30    
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  2018年8月27日,ESC会议上发布了新近完成的COMMAND HF临床试验,结果显示:抗凝血酶药物利伐沙班未能降低恶化的窦性心律心力衰竭患者以及冠心病患者的存活率、心肌梗死以及中风的复合终点风险。研究结果同步发表在新英格兰杂志。 研究背景:心力衰竭恶化后,患者再次入院和死亡的比率很高。先前的研究认为,凝血酶可能通过诱导血管炎症、内皮功能障碍和血栓形成导致这些不良结果。利伐沙班是口服的Xa因子抑制剂,可减少凝血酶的生成。

  2018年8月27日,ESC会议上发布了新近完成的COMMAND HF临床试验,结果显示:抗凝血酶药物利伐沙班未能降低恶化的窦性心律心力衰竭患者以及冠心病患者的存活率、心肌梗死以及中风的复合终点风险。研究结果同步发表在新英格兰杂志。
研究背景:心力衰竭恶化后,患者再次入院和死亡的比率很高。先前的研究认为,凝血酶可能通过诱导血管炎症、内皮功能障碍和血栓形成导致这些不良结果。利伐沙班是口服的Xa因子抑制剂,可减少凝血酶的生成。大剂量(每天10-20毫克)被批准用于治疗和预防静脉血栓栓塞,预防心房颤动患者的中风或体循环栓塞。低剂量(2.5mg每日两次)联合抗血小板治疗可降低急性冠脉综合征(ACS)或稳定型冠心病患者的心血管死亡、心肌梗死和中风的发生率。


  研究目的:利用靶向抗凝血酶药物干扰依赖凝血酶的疾病过程。


  研究设计:从28个国家的628个医疗中心入选了5022例患者。随机分为利伐沙班组,(服用2.5mg,每天两次),和安慰剂组。入选患者的平均年龄66岁,女性占23%,平均左室射血分数34%。心力衰竭和冠心病的治疗遵循指南推荐,包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂剂、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂。


  背景治疗:几乎所有患者都在服用阿司匹林,许多患者还接受了双重抗血小板药物。


  主要疗效终点:全因死亡、心肌梗死和中风。主要安全性终点:致命性出血或出血进入具有永久残疾可能的重要腔隙。


  研究结果:平均21.1个月的随访中,利伐沙班组的2507例患者中有626例(25.0%)获益,安慰剂组的2515例有658例(26.2%)获益(p=0.27)。全因死亡率(p=0.74)或非致命性心肌梗死(p=0.17)在两组之间没有统计学差异,但利伐沙班组非致命性卒中的发生率明显低于安慰剂组(P=0.023)。主要安全性终点在两组之间没有统计学差异(p=0.48),但与安慰剂组相比,服用利伐沙班的患者发生大出血的风险显著增高(p=0.003)。这一结果根据国际血栓和出血协会(ISTH)的标准判定,因药物导致血红蛋白下降2 g/dl(1.24 mmol/L)或更多。


  利伐沙班组有479例(19.2%)、安慰剂组有451例(18%)发生严重不良反应。利伐沙班组和安慰剂组中因不良事件而永久停止研究用药的患者比例分别为7.1%和5.8%。


  结论:小剂量利伐沙班不能改善主要终点疗效的最可能的原因是凝血酶介导的终点事件不是近期心力衰竭住院患者心血管事件的主要驱动因素。更高剂量的利伐沙班是否能导致更有利的结果有待进一步研究。

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作者简介
李艳芳
单位:首都医科大学附属北京安贞医院
简介:  首都医科大学附属北京安贞医院心血管内科主任医师、教授、博士研究生导师。   研究方向为高血压、
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