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药物是树木、管理是森林--从心衰一例看心衰的管理
作者:孙艳玲[1] 
单位:河南中医药大学附属洛阳第一中医院[1]  
文章号:W130448  
2018/9/5 8:15:13    
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一、 我拿什么拯救年轻的心       作为一名工作了二十多年的心血管医生,大多的时间与使命就是与心血管患者发生各种各样的交际和故事,悲伤的、扼腕叹息的、深恶痛绝的、惊喜的、互助的、感恩的,千千万万个故事在我的脑海里,时时触碰我的心弦。最让人难以忘怀的是那些年轻的心血管患者,往往因为年轻可以耐受诸多不适症状,往往症状的不典型,常常以咳嗽、纳差、头晕等表现不被重视,未能及时就诊,失去了健康、正常的生活、如花的生命。。。。。。

一、 我拿什么拯救年轻的心
    

  作为一名工作了二十多年的心血管医生,大多的时间与使命就是与心血管患者发生各种各样的交际和故事,悲伤的、扼腕叹息的、深恶痛绝的、惊喜的、互助的、感恩的,千千万万个故事在我的脑海里,时时触碰我的心弦。最让人难以忘怀的是那些年轻的心血管患者,往往因为年轻可以耐受诸多不适症状,往往症状的不典型,常常以咳嗽、纳差、头晕等表现不被重视,未能及时就诊,失去了健康、正常的生活、如花的生命。。。。。。
   

  今天我讲述一个我与年轻的心衰患者之间的故事给大家,故事发生在2018年4月20日上午,忙碌的医生办公室里,责任心极强的青年医生梁钰芩拿来一份问题心电图给我看,看到图后“心肌病”的诊断出现在脑海,遂急找到此图的主人,一个身高1米8、32岁、略胖的小伙子,精神萎靡,面容英俊却萎黄浮肿,呼吸喘促,口唇紫绀。仔细问诊,得知他是我们当地一科研部门的研究人员,近一个月来吃不下饭、睡不好觉,自己以为消化不良,吃了不少消食药未见任何好转,近一周来头晕、乏力、动则喘,不能平卧,遂来医院看看是不是颈椎病,结果骨科医生接诊后号脉时感觉异常,于是让他先来心内科做个心电图。

 

  通过查体,我发现他“颈静脉怒张,双肺可闻及湿性啰音,心率快而心音低,心界两侧扩大,双下肢水肿。”心衰的体征,我告诉他目前的症状是“急性心功能衰竭”的表现,应该立即救治,他瞪着眼睛一万个不相信,他父母也坚决否认,说他们祖宗几辈都没有这种病。在我的耐心讲解下,他去做了心脏超声,“左室71mm.左房55mm,右室26mm,射血分数29%。”一个扩大的心脏,一颗衰竭的心脏支撑着年轻的生命,危危可及。此刻,我与他之间的故事拉开了序幕。。。

 

  1、急性期充分评估,取得了急性心衰战斗的胜利。

 

  入院后给予心衰标志物、无创心排、胸部CT、腹部超声、生化等充分的评估检查,应用速尿、硝酸甘油等武器我们很快打赢了急性心衰的战斗,一天后青年说这一月来终于睡了一个好觉,三天后青年面露笑容说已经好了,闹着要回去上班。此时我们复查心衰标志物NT-proBNP由三天前的8415.29pg/ml降至1091.46pg/ml,我们从青年的身上利出了原来淤在体内的一万毫升水。为他做了个六分钟步行试验,435米,已经评定为中度的心功能级别。

 

  2、稳定期抽丝剥茧的评估,明确了特发性扩张型心肌病的诊断。

 

  什么原因导致他的心脏扩大呢,是苦苦追问出的高血压病史14年,因为无症状一直未治疗,但超声不符合高血压心脏病的表现,家族遗传吗,父母、祖父母均体健;肝肾影像及功能无异常,甲状腺功能无异常,血尿常规无异常,高血压表现不符合继发性高血压病诊断标准,冠脉造影检查排除了缺血性心肌病,仅仅是轻度的瘤样扩张,青年无烟酒不良嗜好,排处了家族性、获得性、继发性心肌病的原因。我们心衰治疗单元给出了“  1.扩张型心肌病(特发性)、急性心力衰竭、心功能Ⅳ级  2. 高血压3级 极高危层(原发性)3.冠状动脉瘤样扩张(I型)4.高尿酸血症”诊断。

 

  3、医者父母心,我拿什么拯救你年轻的生命

 

  对于心功能衰竭,目前因有各式新式武器(诺欣妥、新活素、左西孟旦、超滤、IABP、ECMO)使我们医务人员变得相对从容,病人病情很容易得到迅速缓解,但是,面对心衰漫长的维持期,面对年轻的生命、扩大的心脏、低下的心功能,不仅是评估指标的下降、症状的好转,最重要的是他的感受、生活质量、工作、家庭、他的未来。我们如何制定下一步的治疗方案至关重要,关乎到他生命的长短、生命的质量、、、、、


  作为一个心内科医生,面对那颗缺乏动力的心脏、年轻的生命、他父母焦灼的面容、期盼的眼神,我决心和他一起战斗,搬走他生命的那颗绊脚石。药物是我最常用的武器,使用一般武器还是超级武器,病人、病情、病变是我们的使用依据,合适的时机、合适的病人、合适的药物是我们使用的契机。


  万众期待,曙光初现---- PARADIGM-HF研究,诺欣妥历经十年的研究以其优越无可取代的作用提前走向患者,诺欣妥获得推荐是基于PARADIGM研究证据,与依那普利相比显著降低CV死亡或心衰住院复合终点事件风险20%;显著降低心血管死亡风险20%;显著降低心衰住院风险21%;显著降低全因死亡风险16%;显著改善心衰KCCQ评分;具有良好的安全性。获得了2014年加拿大心衰指南、2016年ESC指南、2017年 ACC/AHA/HFSA心衰指南一致推荐,且证据级别越来越高。诺欣妥因其良好的效果于2017年7月快速进入中国,12月进入洛阳我院,在许多心衰患者身上验证了优秀的效果,与其本人及家属充分沟通后我们决定诺欣妥这个超级武器。


二、五大处方康复年轻的心
    

  心衰,虽然是心血管领域尚未被征服的挑战,是我们心血管医生的最后战场,但行医者一直未停下对心衰治疗探索的脚步,从药物的不断研发至临床应用,到让心脏休息的器械治疗不断更新,还有心脏移植技术的不断进步,我们看到了一个个曙光出现,最重要的是心血管疾病管理模式的不断变化,近百年来心脏康复理念的推广,使我们对心血管疾病维持期的管理有了综合的模式:持续系统的评估病情、定期正确评定诊疗 、各种处方的持续质控。 
 

  依据患者的病情,结合患者的年龄及家人的殷切期望。我们心衰治疗单元与患者和家属从“疾病的风险、治疗的困难、可能的预后、经济的负担、长期的配合。”等几方面做了耐心的沟通。基于指南,我们制订了维持期的治疗方案,药物处方给予阿司匹林肠溶片、 瑞舒法他汀钙片  酒石酸美托洛尔片 呋噻米片 螺内酯片 沙库巴曲缬沙坦钠。同时我们经过心肺运动试验、动态心排测定评估后制定运动处方,经过心里量表评估后给予心理处方,同时给予制定心衰营养处方和生活方式管理处方,严格要求他和家人监督他管理好饮水的限制、干体重的保持、药物按时的服用、情绪及运动的监督、定期的复查等等,心衰单元与他建立了紧密的微信、电话管理模式,我们开始了全面的心脏康复之路。
  

  出院一至三个月,很多心衰患者因为症状的好转,往往放纵了自己,大量进食、大量饮水、超负荷运动、停药导致再次急性心衰发作,再入院率及致死率极高,达20%左右,被称为心衰易损期。
  

  因为我们每月要求青年定期复查一次,平时微信建立管理联系,出院一月后再次来院评估,心脏超声由出院时的“LV 69mm,LA 47mm,RV 21mm,IVS 11mm,IVPW 10mm,EF 40%,FS 20% ”变为“LV 57mm,LA 37mm,RV 20mm,IVS 10mm,IVPW 10mm,EF 58%,FS 31% ”,射血分数完全恢复正常,心脏缩小了10mm,三个月评估心脏超声“LV 55mm,LA 38mm,RV 21mm,IVS 12mm,IVPW 11mm,EF 55%,FS 29%”,左心室与入院相比缩小了16mm,心脏大小几乎恢复至正常。

 

  心理量表评估及心排量监测评估完全正常水平。三个月后六分钟步行距离再次评估为521米,青年已正常工作、生活、骑行自行车5公里上班、游泳1000米运动。
   

  我们通过反复评估,给予了正常的评定,青年恢复到了正常的生活,看着他阳光灿烂的笑容,我们感觉到了他如获重生的心情,一切好像超出了预期,但一切又在情理之中。
   

  原来每次见到我都要流泪的青年的妈妈,展开了一直愁苦的脸庞,放下了一颗悬着的心,抱着我流下了感激的泪水。她原以为家里的顶梁柱塌了,因为她年轻的儿子是家里的顶梁柱,上有六位老人,下有两个幼儿。
   

  青年每次复诊离开时,总是边喊着“阿姨再见。”边深深的行鞠躬礼,此时此刻,总是触动我内心的柔软,总是促使我在心脏康复的路上更加努力,因为此刻,我们的故事才刚刚开始,一起牵手,护卫众多颗心走向健康之路。。。。 

 

三、心脏康复战略管理心衰,打赢与心衰的战争。
   

  医生与患者的交际与故事多是并肩作战,共同打赢与疾病的战斗,但是在心衰的战场上,因为持续病程是漫长的一生,所以需要我们全程的干预和全面的管理,通过连续评估的结果、阶段性对患者整体的评定,应该对患者从心脏康复的角度,通过药物、心理、运动、营养、预防及生活方式、长期随访等多方面、多学科做好分级分期管理。   

   

  心衰的治疗策略与管理应该规范化与个体化相结合。不同年龄策略不同:中青年病人探查病因,逆转病变,减缓进程。老年患者缓解症状,减轻痛苦,提升生活品质。

 

  在心血管疾病最后的战场上,我们不仅要打赢心衰急性期的战斗,面对漫长的维持期各种各样随时而来的挑战,还需要应用心脏康复的全面战略打赢一场场的战役,最终赢得战争的胜利!

 

  心脏康复-心衰管理的全面战略是我们制胜的法宝!

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作者简介
孙艳玲
单位:河南中医药大学附属洛阳第一中医院
简介:  行政职务:   洛阳市第一中医院心内科主任   学术兼职(部分):   1,洛阳市第六届学
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