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NSTE-ACS的介入治疗策略

作者:郭瑞威[1] 
单位:解放军昆明总医院[1]  
文章号:W130611  
2018/9/11 15:35:58    
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  众所周知,ACS发病与不稳定斑块破裂后继发的血栓形成有关。当血栓完全堵塞管腔时,即为ST段抬高型心肌梗死(STEMI),临床表现为胸痛、心电图ST段抬高及心肌损伤标志物水平升高;当血栓不完全堵塞管腔时,即为非ST段抬高型ACS (NSTE-ACS),表现为心电图ST段压低,若伴有心肌损伤标志物水平升高,则为NSTEMI,标志物不升高时为不稳定心绞痛(UA)。   NSTEACS的病理机制与STEMI不同,因此不主张溶栓治疗,而以介入治疗为主。

  众所周知,ACS发病与不稳定斑块破裂后继发的血栓形成有关。当血栓完全堵塞管腔时,即为ST段抬高型心肌梗死(STEMI),临床表现为胸痛、心电图ST段抬高及心肌损伤标志物水平升高;当血栓不完全堵塞管腔时,即为非ST段抬高型ACS (NSTE-ACS),表现为心电图ST段压低,若伴有心肌损伤标志物水平升高,则为NSTEMI,标志物不升高时为不稳定心绞痛(UA)。


  NSTEACS的病理机制与STEMI不同,因此不主张溶栓治疗,而以介入治疗为主。治疗可分为两个方面,一是解决血管腔问题,恢复正常管腔,避免再狭窄,改善心肌供血,提高患者生活质量;二是解决血管壁问题,延缓斑块形成,稳定易损斑块,减少血栓形成,以减少急性心脏事件。治疗方法包括血运重建和抗缺血治疗。长期以来,大量的临床研究(FRISC-2、TACTICS-TIMI 18)均提示介入治疗的效果优于保守治疗,能够降低心梗和死亡联合终点,特别是对高危患者而言,但少数研究(ICTUS)提示早期介入可增加患者终点事件。那么到底何时进行介入治疗才是对患者有益的呢?再次就这一问题进行综述。


一、NSTEACS的危险分层


  与STEMI相比,NSTEACS患者的临床风险更高,因为该病更常见、诊断难、基线风险高、冠脉病变更严重且存在长期风险。患者年入院率约为3例/1000人,且临床表现变异大,容易漏诊、误诊。这类患者的年龄更高,合并症更多,而且诱发因素持续存在,其病变累及冠脉和血管的范围更广,1年/4年死亡风险也高于STEMI患者。那么如何对这类患者进行治疗呢?一般对高危患者进行早期介入治疗,低危患者行择期性考虑,因此对NSTEACS患者的危险分层就变得尤为重要。对患者进行危险分层有助识别高危患者,指导制定治疗策略,以改善预后,而且能够初步评估早期预后,指导患者分类、监护、疗程和出院方案,并促进医患沟通、提高患者依从性。


  NSTEACS危险分层主要基于长期的临床研究,首先要考虑的是患者临床特征,例如年龄、原有基础的左室功能、冠脉解剖、糖尿病及肾肺功能异常等其他合并症;然后是患者的心绞痛特点,其次是心电图或动态心电图(有无心肌缺血表现及ST段和T波改变),最后是生物标志物(TnT和I)与生化指标(C反应蛋白、BNP或NT-proBNP)。


  目前指南推荐的评分工具有TIMI、PURSUIT、GRACE等。TIMI评分预测终点事件的危险因子包括:1、年龄≥65岁;2、至少三个冠心病危险因素(糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟);3、冠状动脉血管造影狭窄>50%;以前有PCI或者CABG史;4、ST段改变(偏离≥0.5mm);5、严重心绞痛症状(24小时心绞痛≥2次);6、7天内应用过阿司匹林;7、心肌酶升高(CK-MB和或cTn)。TIMI评分系统总分0-7分,低危:0-2分;中危:3-4分;高危:5-7分。PURSUIT评分预测终点事件的危险因子包括:1、年龄;2、性别;3、心绞痛的症状;4、ST段压低;5、心力衰竭征象。GRACE评分预测终点事件的危险因子:1、年龄;2、Killip分级;3、动脉血压;4、心率;5、ST段压低;6、心脏骤停;7、血肌酐水平;8、心肌特异性肌钙蛋白。GRACE评分总分为0-258分,GRACE评分>140分为高危。同时推荐使用CRUSADE评分分别评估患者的出血风险。


  AHA/ACCF指南对UA/NSTEMI的危险分层做出了明确规定,内容如下:

 

 

二、NSTEACS介入治疗的相关临床研究


  对于NSTEMl 患者是否常规行早期PCI术一直是医学界争论的焦点,而且一直没有定论,从近年的相关研究可以看出,对于非S T段抬高ACS特别是高危ACS患者,选择早期PCI辅以充分的抗缺血及抗血小板药物和强化降脂治疗,观察近期及远期的重点事件(死亡、再梗死以及因ACS再次住院),较之选择保守治疗有更良好的临床疗效。ISAR-COOL试验对410例NSTEACS患者进行了早期PCI(药物治疗后6小时内)和延迟PCI(药物治疗稳定3天后)治疗。早期治疗组平均2.4小时后接受PCI,保守治疗组平均86小时后接受PCI。结果显示,早期介入组的30天死亡和心梗发生率明显低于延迟介入组(P=0.04)。随机对照试验TIMACS评价了非ST段抬高的ACS患者发病24小时内与36小时以后进行冠脉造影和干预治疗的效果、安全性。早期介入(14小时)组纳入1593例患者,随访率99.7%,延迟介入(50小时)组纳入1438例患者,随访率99.9%。结果发现,两组患者的主要终点(6个月死亡、心梗及卒中)事件无差异,但早期介入组的次要终点(6个月死亡、心梗及再发心绞痛)事件优于延迟组(P=0.002)。经过分析后,研究者认为早期介入的获益主要体现在高危患者中,而在低危患者中并不明显。


  近期国人对NSTE-ACS介入治疗策略进行也进行了探讨。Li等[7]检索Medline, PubMed Central, Embase, the Cochrane Library, 和CNKI数据库相关文献,筛选出所有接受介入治疗的NSTE-ACS患者,分析介入治疗时机对NSTE-ACS患者预后的影响。结果表明与延迟介入治疗相比,NSTE-ACS患者2小时内接受紧急介入治疗可以显著降低死亡率和远期缺血性心肌病的发生,但在再发心梗和出血发生方面没有显著差异。而24小时内接受早期介入治疗的患者较延迟治疗显著减低了大出血的发生率。表明早期有创策略可能导致较低的死亡率并降低难治性缺血的风险,而即刻侵入性治疗在降低严重出血风险方面显示出益处。Ma等分析了介入时机对832,007例大于75岁的老年NSTE-ACS患者预后的影响,指出老年NSTE-ACS患者可从早期介入治疗中获益,但出血的风险也显著增加[8]。


三、NSTEACS介入治疗的指南推荐


  NSTE-ACS治疗策略分成三类:保守治疗策略、紧急侵人策略及早期侵人策略。符合下列标准者可被视为低危患者,除非出现新的临床情况,一般不应接受早期侵人性评估:1、无再发胸痛;2、无心衰体征;3、初始心电图及其后6-12 h 心电图正常;4、就诊及其后6-12h 肌钙蛋白水平正常,通过危险计分判定为低危的患者也支持采取保守治疗策略。


  符合下列特征者应采取紧急侵入性策略:1、难治性心绞痛(如无S T 段异常的进行性心肌梗死);2、强化抗心绞痛治疗后仍有胸痛再发, 并伴S T段下移>2 mm或T波深倒;3、有心力衰竭或血液动力学不稳定(休克)的临床症状;4、存在威胁生命的心律失常(心室颤动或室性心动过速)。对于此类患者,在接受导管检查前还应使用糖蛋白IIb /IIIa受体抑制剂(如替罗非班)。


  符合下列特征的患者应采取早期侵人性策略:1、肌钙蛋白水平升高; 2、存在动态S T 段变化(>0 . 5mm)或T波改变(症状性或无症状性);3、糖尿病;4、肾功能减退(GFR<60 m l / min • 1 . 7 3 m2);5、左室射血分数减低(<40 %);6、早期梗死后心绞痛;7、经皮冠脉介人治疗术后6个月内;8、既往曾行冠脉搭桥术;9、据危险计分评估为中到高危的患者。心脏导管检查具体时间可根据当地医院条件,但应在72h 内完成。如无明显的出血危险, 对于肌钙蛋白升高、有动态ST / T变化或糖尿病患者,在接受导管检查前也应给予糖蛋白IIb /IIIa受体抑制剂。


  美国、欧洲及中国指南均作出了相应推荐,内容如下:ACC/AHA指南血运重建建议:I类建议 UA/NSTEMI患者有顽固心绞痛或血流动力学或电活动不稳定时(没有严重合并症或早期有创禁忌症),有指征采用紧急有创策略(2小时)(证据:A);对初始状态稳定,但发生临床事件风险增加的UA/NSTEMI患者,有指征采用早期有创策略(证据:B)。IIa类建议 对初始稳定的高危患者,可以优先选择早期有创策略(就诊后12~24小时)而不是延迟有创策略。对于非高危患者可以选择延迟有创策略(证据:B)。


  ESC指南有创评估和血运重建建议:该指南推荐顽固性心绞痛、合并心衰及致命性心律失常或血流动力学不稳定患者进行紧急冠脉造影(<2小时)(I,C);GRACE评分>140分或符合至少一条高危标准的患者进行24小时内早期有创策略(I,A);反复发作的症状,且符合至少一条高危标准的患者在72小时内进行介入治疗(I,A)。高危标准包括TNT或I升高、动态ST或T波改变、糖尿病、肾功能异常、左室功能降低、梗塞后心绞痛、心梗病史、6个月内PCI或CABG病史及GRACE评分109~139。此外,指南不建议对非显著病变患者进行PCI,不建议对低危患者进行有创检查。


  中国NSTEACS指南和专家共识:高危患者主张症状发作72小时内造影和血运重建,心肌缺血极高危患者推荐紧急介入治疗(2小时内),GRACE评分>140分合并多项其他高危因素者推荐早期介入治疗(24小时内)。早期稳定但发生临床事件高风险患者,建议进行早期介入治疗,推荐低危患者延迟介入治疗。


  总之,在NSTEACS的治疗中应该遵循指南,Yang等[9]研究了中国NSTE-ACS患者中应用国际指南的疗效,来自142家医院的9953例中国NSTE-ACS患者入选,按照最新的国际NSTE-ACS指南进行介入治疗和抗血小板治疗,63.1%的患者进行了血管造影,58.2%的患者接受了经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。 然而,40.6%的患者未接受早期风险评估,而极高危患者的PCI比例最低(41.7%)。在11.1%的极高风险患者和26.3%的高风险患者中在推荐时间内进行PCI。在2小时内接受PCI的患者在接受PCI的高风险和极高风险患者中死亡率较高。88.3%的患者接受了早期双重抗血小板治疗。表明中国NSTE-ACS患者的临床管理与指南推荐之间仍存在显着差异,需要进一步改进,以降低NSTEACS的死亡率。

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作者简介
郭瑞威
单位:解放军昆明总医院
简介:  副主任医师,副主任,博士后,博士研究生导师,云南省中青年学术技术带头人,享受军队优秀岗位津贴。
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