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最新指南:使用生物制剂如何预防结核、乙肝及心血管事件?
作者:余金泉[1] 
单位:卓正医疗[1]  
文章号:W130698  
2018/9/16 10:38:58    
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  生物制剂的出现,无疑对类风湿关节炎(RA)、脊柱关节炎(SpA)等疾病的治疗带来了很大的进步,也给许多患者带来希望。但是,生物制剂应用过程不可回避的话题是感染及其他不良事件的风险。2018年8月,英国风湿病学会(BSR)修订发布了风湿科生物制剂应用安全性指南,对规范及降低生物制剂使用风险具有指导参考意义,在这里予以介绍。

  生物制剂的出现,无疑对类风湿关节炎(RA)、脊柱关节炎(SpA)等疾病的治疗带来了很大的进步,也给许多患者带来希望。但是,生物制剂应用过程不可回避的话题是感染及其他不良事件的风险。2018年8月,英国风湿病学会(BSR)修订发布了风湿科生物制剂应用安全性指南,对规范及降低生物制剂使用风险具有指导参考意义,在这里予以介绍。

一、什么是生物制剂?

  生物制剂也称生物反应调节剂,是一种基因工程药物——通过基因工程技术获得具有治疗作用的蛋白质,抑制免疫系统中引起或加重炎症的特定成分[如肿瘤坏死因子(TNF-a)、白细胞介素(IL)、T淋巴细胞和B淋巴细胞的表面分子],从而减轻炎症、防止关节破坏。在风湿免疫科,我们也将之称为生物缓解病情抗风湿药物(bDMARD)。

二、风湿科常用生物制剂分类

  目前风湿科常用的bDMARD包括:抗肿瘤坏死因子(TNF-α)抑制剂、IL-6受体拮抗剂以及CD20单抗,国外已上市的bDMARD还有细胞毒T细胞抗原4(CTLA4-Ig)和IL-12/IL-23受体拮抗剂。

  TNF-α抑制剂:阿达木单抗(修美乐)、英夫利西单抗(类克)、依那西普(恩利)、重组人II型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白(益赛普)等;

  CD20单抗:利妥昔单抗(美罗华);

  CTLA4-Ig:阿巴西普(Abatacept);

  IL-6拮抗剂:托珠单抗(雅美罗);

  IL-12/IL-23受体拮抗剂:优特克单抗(Ustekinumab)。

三、使用bDMARD如何预防感染及其他不良事件?

  1.bDMARD治疗前的监测

  ①应用bDMARD前应完善基线检查包括:全血细胞计数(血常规)、肾功能检测(肌酐或肾小球率过滤)、肝功能检测(包括转氨酶、白蛋白、胆红素)、结核菌素试验(TST)或干扰素释放试验(IGRA)或需要时同时行TST和IGRA、乙肝和丙肝血清学检测以及胸片检查。

  ②接受利妥昔单抗治疗者还须完善基线免疫球蛋白检测(IgG、IgA、IgM)。

  ③接受托珠单抗治疗者还应进行血脂检查,如果监测缺失,则应根据指南进行调脂治疗。

  2.结核的预防

  ①所有患者都应进行结核筛查,包括结核暴露和治疗史的调查、胸片和TST或IGRA;存在免疫抑制状态的患者,除胸片外应使用IGRA而非TST。

  ②潜伏结核患者:筛查到潜伏结核者,应进行预防性抗结核治疗,至少治疗1月后方可开始使用bDMARD,且需每3个月进行一次结核评估。

  ③活动性结核患者:存在活动性结核的患者,至少应完成3个月的抗结核治疗且痰培养阴性后方可开始使用bDMARD。

  ④所有使用bDMARD治疗的患者至少应每6个月进行结核筛查和监测。如治疗过程出现可疑结核症状,应进行抗结核治疗。

  3.肝炎的预防

  ①所有患者接受bDMARD治疗前都应进行乙肝和丙肝的筛查。

  ②存在乙肝感染者,使用bDMARD治疗的同时应该使用抗病毒药物治疗。

  ③虽然研究提示bDMARD治疗似乎不会加重丙肝感染,但存在丙肝感染者,使用bDMARD前仍建议需要充分评估风险-效益比。

  ④对于存在乙肝、丙肝感染者,bDMARD治疗过程应监测转氨酶、HBV(乙肝病毒) DNA载量或HCV RNA水平,如出现改变,应给予相应治疗。

  4.心血管不良事件的预防

  接受托珠单抗治疗的患者约24%出现总胆固醇(TC)持续升高,约15%出现低密度脂蛋白(LDL-C)持续升高,而TC与LDL-C与心血管不良事件密切相关。因此,对于使用TCZ者,治疗前及治疗过程中应进行血脂监测,如不行监测则应根据指南进行调脂治疗。

小结:

  生物制剂是临床治疗风湿病的有效药物,其不良反应可防可治,关键是使用前做好筛查,使用过程中做好监测。

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余金泉
单位:卓正医疗
简介:  卓正医疗风湿免疫专科负责人,中山大学医学硕士。曾工作于中山大学附属第一医院、香港大学深圳医院。
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