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心力衰竭患者的容量管理

作者:朱芳一[1] 汪晓洲[1] 刘楠楠[1] 
单位:青海省心脑血管病专科医院[1]  
文章号:W130770  
2018/9/19 9:59:05    
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  容量超负荷是急、慢性心力衰竭发生、发展的重要病理生理过程,也是心衰患者病情恶化及再住院的主要原因,临床上在患者出现心衰相关症状前,容量超负荷即已存在。容量超负荷可导致多个器官功能异常,包括:肺通气功能障碍、肺部感染、肾功能不全、肝功能异常、消化功能减退、肠道菌群异位等,此外,容量超负荷引起的室壁张力增加,不但可改变左室形状,继发二尖瓣关闭不全,还可形成心内膜下心肌缺血、导致心肌坏死/凋亡和神经内分泌系统的激活,从而对心衰进程产生不良影响。

  容量超负荷是急、慢性心力衰竭发生、发展的重要病理生理过程,也是心衰患者病情恶化及再住院的主要原因,临床上在患者出现心衰相关症状前,容量超负荷即已存在。容量超负荷可导致多个器官功能异常,包括:肺通气功能障碍、肺部感染、肾功能不全、肝功能异常、消化功能减退、肠道菌群异位等,此外,容量超负荷引起的室壁张力增加,不但可改变左室形状,继发二尖瓣关闭不全,还可形成心内膜下心肌缺血、导致心肌坏死/凋亡和神经内分泌系统的激活,从而对心衰进程产生不良影响。因此,早期积极的容量管理不仅有助于缓解临床症状,同时对于患者后期的神经内分泌治疗起着重要的作用,是心衰患者治疗中的关键环节之一。 


一、心衰患者的容量评估


  正确的容量评估是有效的容量管理的前提条件,由于患者病因、合并症、体质等因素的影响,容量评估过程比较复杂,需要多方位、多层面的综合分析,包括总体容量状态的评估、容量分布情况评估以及容量增加组分分析。病史采集和体格检查是容量评估的重要信息来源,与容量负荷增加有关的症状包括:呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽、胃肠道淤血症状、体重和尿量等,与容量增加有关的体征包括:肺部湿罗音、颈静脉怒张、肝脾肿大、低垂性水肿、胸水、腹水等。此外,可通过一些必要的临床检查来确认容量超负荷,如:X线胸片、肾功能、血液浓缩指标、利钠肽、下腔静脉超声等,有条件的医院还可进行有创血流动力学监测,从而得到比较准确的容量评估,指导临床治疗。


二、容量负荷的管理


  心衰患者的容量管理主要从三方面入手:生活方式干预,药物治疗,超滤/透析治疗。


  1.生活方式干预:主要包括限盐和限制液体摄入量。当心衰患者体重持续增加(如3日增加2 kg)时,即提示有容量超负荷的情况。慢性D期心衰患者可将液体摄入量控制在1.5~2 L/d,也可根据体重设定液体摄入量: <85kg者每日摄入液体量为30ml/kg, >85kg患者每日摄入液体量为35ml/kg。急性心衰患者液体摄入量,更应严格控制,尤其是肺淤血、体循环淤血明显者,无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)时,每天摄入液体量一般宜在1500ml以内,不要超过2000ml。避免过量摄入钠(<6 g/d),心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者,要限制钠摄入<2 g/d,但需要警惕稀释性低钠血症的发生。


  2.药物治疗


  利尿剂是唯一能够控制心力衰竭液体潴留的药物,合理使用利尿剂是基础心衰药物治疗成功的关键,2017 年美国心脏病学会杂志上发布的一项研究结果显示:住院的急性心衰患者,开始应用利尿剂的时间越早,其住院期间的死亡率越低。故而对于急性心衰患者,一旦确定存在容量负荷过重,应尽早给予利尿剂治疗,以提高生存率。利尿效果不佳者可根据血压、心排、灌注及禁忌症等情况选择正性肌力药物或血管扩张剂。


  目前仍以袢利尿剂为首选药物,但应用过程利尿的速度应加以掌控,不要一味地大量利尿,否则可能出现血容量不足,发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱等,根据CARRESS-HF研究经验,建议可采用利尿剂的阶梯疗法,具体的方案是:尿量控制在3-5升/日,维持现有利尿方案;大于5升,利尿剂减量;小于3升,调整利尿剂剂量。


  利尿剂抵抗是心衰治疗过程中经常遇到的问题,当出现利尿剂抵抗时,首先应分析抵抗原因并做相应处理,包括:增加利尿剂剂量;改变利尿剂应用方式;联合使用作用部位不同的利尿剂;使用醛固酮受体拮抗剂;更换袢利尿剂(托拉塞米、布美他尼);与增加肾血流药物(如正性肌力药物)合用;纠正低血容量、低钠血症;应用托伐普坦;联合应用血管扩张剂、强心药物等改善心功能,如上述措施无效,可采用超滤。


  对于合并容量负荷过重和低钠血症的患者,可采用新型利尿剂托伐普坦,该药作用于肾小管血管加压素受体,排水不排钠。此外,新型药物重组人脑钠肽可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮的分泌;提高肾小球过滤(利钠、利尿);舒张血管平滑肌,扩张动静脉,降低心脏前后负荷;阻断交感神经系统、抑制肾上腺皮质激素的释放;抑制纤溶酶源激活抑制物(PAI),从多方面发挥纠正容量负荷的作用。


  3.超滤/透析治疗


  超滤能快速消除容量负荷,从而快速缓解心衰症状,使患者早期出院,同时有利于肾功能恢复。美国EUPHORIA研究显示,超滤的获益可以维持3个月;UNLOAD研究显示,超滤减少再住院达44%,减少看急诊52%。美国RAPID-HF研究显示,早期使用超滤才能收到预期效果,而不能在药物治疗无效后作为挽救性治疗。但最新的AVOID-HF研究显示,住院心衰患者采用超滤治疗较高剂量利尿剂治疗相比,体重变化相当,具有减少30d和90d心衰再住院或心血管事件的趋势,但未降低90d死亡率,且局部并发症更多,因此,目前中国“心衰超滤脱水装置临床应用中国专家建议”均推荐超滤用于有明显容量超负荷且常规利尿剂效果不佳的心衰患者,以快速消除液体潴留,缓解症状。


  总之,容量负荷过重是心衰发生的重要病生机制,准确的容量评估、合理的治疗和有效的容量管理是心衰治疗的重要组成部分,对于改善患者症状、减少再住院率、提高患者生活质量具有重要意义。

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作者简介
朱芳一
单位:青海省心脑血管病专科医院
简介:  主任医师,心血管内科专家,青海省心脑血管病专科医院院长助理、心律失常二科及心力衰竭科主任。  
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