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血流不走正道咋办?
作者:黄小妹[1] 
单位:湖北省武汉市中心医院[1]  
文章号:W130818  
2018/9/22 7:01:33    
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  有时候想,做通路手术就像修河道,水利工程一样,需要事先筹划安排妥当。最近遇到一个病例就是这样,与大家分享。   男性,47岁。活动后胸闷,內瘘穿刺困难2月余。既往:肾移植,移植肾慢排,1年余前再次透析,行左上肢高位瘘。   內瘘体检: 前臂头静脉及上臂内侧可触及震颤,上臂头静脉未触及震颤。

  有时候想,做通路手术就像修河道,水利工程一样,需要事先筹划安排妥当。最近遇到一个病例就是这样,与大家分享。

  男性,47岁。活动后胸闷,內瘘穿刺困难2月余。既往:肾移植,移植肾慢排,1年余前再次透析,行左上肢高位瘘。

  內瘘体检: 前臂头静脉及上臂内侧可触及震颤,上臂头静脉未触及震颤。

  术前彩超评估: 贵要静脉~肱动脉侧侧吻合,吻合口大小8.5mm,內瘘流量4180ml/min,肘部肱动脉内径9.0mm。静脉流出道远心端内径1.7mm,近心端上臂贵要静脉7.5mm,肘正中静脉至上臂头静脉5cm的血栓闭塞。前臂头静脉穿刺区域可见混合型血栓,范围3.2cm*3.6mm,上臂上段头静脉内径3.5mm。

 



  有人问:怎么血流量这么大?而且感觉血流大多数都往上臂贵要静脉跑了?这不是跑偏了吗?
  (图示为上臂头静脉血栓近心端的头静脉)

 



  我们认为,手术要达到3个目的: 1.限流,将內瘘流量降到2000ml/min以下;2.解决远心端静脉流出道狭窄,并开通肘正中/头静脉,让血流走正常的路。3.解决前臂內瘘穿刺区域血栓问题,毕竟,这条通路很重要。

  我们先在前臂头静脉穿刺建立血管入路,扩张吻合口远心端静脉流出道,接着,想办法开通闭塞的肘正中/头静脉。

 



  接着在肘部原內瘘吻合口切开,进行內瘘缩窄。有超声引导,內瘘缩窄不仅可以确认内径,还能现场确定流量。流量缩窄后降到1800ml/min左右。

 



  历时2h,河工的工作结束啦!

  我们小结一下:

  1.一般认为,內瘘流量>1500ml/min称为高流量,高位瘘更容易发生。高流量可能诱发心衰,还有可能诱发通路相关性缺血综合征。

  2.肘部高位瘘建立前需认真评估肘部血管网,做侧~侧吻合建议阻断近心端贵要静脉的分流,而且最好不要影响前臂/上臂贵要静脉的连续性,合理使用肘正中静脉和分支很重要。

  3. 通路的规划要有整体观,抓住核心,解决问题。

 

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