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实现全球心血管病过早死亡的双“25”目标策略
作者:耿庆山[1] 
单位:广东省人民医院[1]  
文章号:W130852  
2018/9/25 11:53:10    
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  2011年9月,世界卫生组织(WHO)在联合国的高级会议一致通过了各民族对于非传染性疾病(NCDs)防治在2025年要达到的目标。中心目标是在2025年将NCDs导致的年轻死率亡(30-70岁期间)减少25%,这些NCDs包括:中风,糖尿病,癌症和慢性呼吸系统疾病。

  2011年9月,世界卫生组织(WHO)在联合国的高级会议一致通过了各民族对于非传染性疾病(NCDs)防治在2025年要达到的目标。中心目标是在2025年将NCDs导致的年轻死率亡(30-70岁期间)减少25%,这些NCDs包括:中风,糖尿病,癌症和慢性呼吸系统疾病。全球心血管疾病专责小组,有世界心脏联盟,美国心脏病协会,美国心脏病学会基金会,欧洲心脏网络组和欧洲心脏社会组成,并且扩大到亚洲,非洲和拉丁美洲,与全球心血管疾病专家一起,宣传并实施具体方案来完成WHO2025目标。

  为了实现在2025年下降25%这个目标。WHO提出8大目标:利用基本医疗技术和药物治疗来防治NCDs尤其是CVDs的6个危险因素和维护2个健康系统。6个危险因素主要是传统心脑血管疾病的危险因素包括:吸烟、高盐饮食、缺乏锻炼等3个行为危险因素,高血压、糖尿病/肥胖等2个生物学危险因素和对高危CVD的不作为等管理危险因素。CVD是目前全球死亡的最主要原因,NCD每年约3.6千万人的死亡率中一半是死于CVD,CVD每年花费约8.63千亿美元。为了达到NCD死亡率下降25%这个目标需要调动各方面的努力包括:WHO成员国,政策制定者,专业机构,公共卫生专家,医疗提供者及利益相关者更积极主动地控制CVD危险因素。

  在过去的30年除了糖尿病和肥胖外,其他的危险因素得到明显的控制。在1990年至2013年间,年龄标准化的CVD死亡率包括缺血性心脏病和中风下降超过22%。如果将这些趋势考虑在内的话,持续改善心血管健康和减少CVD和中风死亡对于2025年将年轻NCD的死亡风险下降25%这一目标是非常关键的,这在前一个十年就得到了验证。这篇文件的主要目的是评估WHO2025将年轻CVD死亡率下降检测框架中靶目标实现的潜在影响,进而测量这些预言的政策深意。

数据和方法

  
编写委员会代表全球心血管疾病特别工作组。委员会在健康指标评估研究所雇佣研究员进行评估,这些研究员根据种种过往数据来推测每个地区在2025年年轻心血管疾病的死亡率。

  这个活动的方法和结果已经在过去的报告中详细阐明,数据来自于GBD2013研究。所有的估算分别针对年龄/性别/疾病分层进行评估进而预测局部地区。GBD2015以小区域和大区域组成的国家区域详情使得这一方法在世界各地都适用。

  首先利用人口归因分数来评估高血压、吸烟、肥胖和高空腹血糖在1990-2013年期间CVD和中风相关死亡风险的危险分数。因为WHO双“25”目标的8个靶因素中不包括血脂水平,因此血脂评估不包括在内。

  风险暴露评估不包括收缩压的评估,因为理论上最低血压在115mmHg已经被采纳。通过1990年至2013年间矫正年后,认为那些没有被纳入危险因素的因素仍然会持续发挥作用。从2014年开始,如果不加控制,这些危险因素仍然按照GBD2013根据年龄/性别/国家/年等的规律持续进展。未来4个主要危险因素在2025年的前景非常清晰:空腹血糖不能增加,BMI不能增加。收缩压>140 mm Hg下降25%,吸烟包括受二手烟影响下降30%。由于基于人群的收缩压变动差别很大,因此预防和治疗血压都很关键,但没有确切的血压控制靶标。同时也分析了这4个因素都被控制,矫正联合因素对死亡率的影响的前景。药物治疗的影响没有模式化因为全面评估目前仍不成熟。

2025年年轻CVD死亡绝对数评估

  
根据GBD的数据,2013年30-70岁男性CVD死亡数为3736540(95%CI,3 483 303–4 009 003)),女性CVD死亡数2 128 134 (95% CI,1 814 857–2 366 726)。更多的年轻男性死于CVD,只有在撒哈拉沙漠的非洲除外。基于人口增长和选择危险因素发展趋势,我们估计2025年30-70岁男性死于CVD大约5 009 492(95% CI, 4 632 942–5 389 257)人,女性2 769 945 (95%CI,2 321 954–3 044 866)人。对于2013年分别增长34%和30%。只有在高收入国家包括美国,加拿大,澳大利亚,西欧,日本和韩国等年轻死亡的风险分别在2015年男性下降19%,女性下降16%。其余国家,CVD年轻女性人群死亡率在拉丁美洲和加勒比海增加22%,在撒哈拉沙漠非洲增加48%。这主要与人口增长有很大关系。

2025年轻CVD死亡率发生概率评估

  
根据1990-2013年间的数据,描述了全球和局部为减少2025年轻CVD和中风死亡概率,推测2014-2025年30-70岁女性CVD死亡率。很显然的是,如果危险因素按照当前的形式发展,当前死亡率的下降不能持续下去。如果高空腹血糖不再继续增加,年轻死亡率将小幅度的下降。当吸烟下降30%,仅仅带来相似的死亡率下降幅度。而阻断高BMI的增加可以引起中等幅度年轻死亡率的下降。只有将升高的收缩压下降25%可以带来年轻死亡率的明显下降。对此一个重要的推测是,25%人群分布向左来实现这一目标,这部分人群既包括收缩压>140 和 <140 mm Hg的人群。人群左偏反映了高血压被控制同时通过饮食生活方式改变和服用降压药物来实现。然而,建模练习的2个关键的观察发现不同的地区主要的风险因素是不同的,而大部分地区采取混合策略管理。如果4个危险因素在2025年同时得到控制那么女性在2025年或者此后不久达到下降25%的目标是可以实现的。

  对于男性而言,由于CVD导致年轻死亡率的全球概率是不同的。如下图所示,男性CVD致年轻死亡率的风险高于女性。如果按照目前的趋势发展下去,到2025年CVD导致的年轻死亡率较2013年明显增加。不论高血糖还是BMI升高的趋势停止,由此导致年轻CVD死亡率下降没有女性显著,到2025年将不能观察到年轻CVD死亡率的下降,因为2013和2015年间的不确定评估重叠在一起。对烟草的控制在男性和女性的影响是相似的,约减少将年轻死亡4%。在女性,血压下降对CVD死亡率的影响是最显著的。4个因素同时得到控制不论在男性和女性都取得最好的效果。

  不同区域年轻死亡率发生的概率差别显著。对于高收入国家,按照目前的趋势,假如4个危险因素得到很好的控制,2025年CVD死亡率下降的目标可能提前5年实现。如果按照当前的形势,在东欧/亚洲中部,非洲撒哈拉沙漠,北非/中东,南亚,东亚/太平洋,和拉丁美洲/加勒比海,年轻CVD死亡率将明显增加。如果在2025年能够很好控制4个危险因素,在高收入地区包括北非/中东,亚/太平洋,和拉丁美洲/加勒比海,不论男性和女性,25%下降率也能够实现。但是在这些地区尤其是南亚,对这些因素的控制是没有把握的。

讨论

  这个数据描述了实质性的变化,即中高收入国家较高收入国家对于年轻CVD死亡风险率下降的负担更大。由于增加的收缩压,吸烟,超重和肥胖及糖尿病在人群中广泛流行并且增加CVD死亡风险,因此对这4个危险因素的控制能够为2025全球年轻CVD死亡率下降做出贡献。我们研究的关键发现是,全球或者大部分区域,对4个危险因素的控制较单一危险因素的控制更加有效。然而,WHO 双“25”目标在世界不同地区差别很大。

  全球而言,收缩压目标(下降25%)和烟草服用(下降30%)较维持目前的BMI和空腹血糖水平更有价值。然而,这个一般观察性结论并不适用于所有地区,尤其是高收入的北美和澳大利亚,在这些地区女性BMI的下降是非常有价值的。对于东欧和高收入的亚洲太平洋地区的女性和北非/中东,非洲撒哈拉沙漠中部和亚洲中部的男性,烟草使用的下降产生很大影响。因为不同的地区或者国家存在推测上存在本质的不同,因此开发落实评估针对性的方法是值得推荐的。对未来的推测对某些地区政策的制定是有帮助的。尽管各个地区控制不同危险因素产生的价值不一样,对于达到双“25”目标同时控制4个危险因素是最好的手段。

政策建议

  这些发现可以为政策的制定提供很多帮助。首先,这些结果提示对大部分地区来说联合控制危险因素对于减少CVD死亡率是最有效的。第二,空腹血糖和BMI的目标值要制定的更低才能达到更理想的效果。更严格的烟草控制也可以影响非CVD相关的死亡,比如癌症和慢性肺部疾病,这在这篇研究中没有提到。

  为了减少血压,预防控制NCDs的3大柱子需要重视:监督,预防和卫生系统的卫生保健支付。预防策略和减少人群血压水平的目标包括WHO提出的摄入钠盐下降30%,这些都是基于人群的预防策略,在局部和地区食品供应和健康状态,实用性和支付能力都需要政策引导。

基于证据的在中低收入国家防治CVD

  尽管模型不能评价医疗体系的变化对一级和二级预防的影响,基于证据改进对CVD风险的管理对于实现2025目标是重要的。基于风险管理对于识别和治疗存在高CVD和中风风险的个体是WHO在资源匮乏地区预防NCDs的基本管理策略,基于WHO模型建立简单的治疗流程包括基本药物,常规检查充足的人力资源,设备和实验室试剂的实用性,对于临床方案的执行情况和维护登记等,而不是基于实验室检查建立的CVD风险评估。评估显示基本的医疗服务可以明显改善血压水平和血糖控制,减少心血管疾病的危险因素。

结论

  到2025, 预计全球超过5千万的男性和2.8千万的女性将出现年轻CVD死亡。推测2025年年轻心血管死亡人数和概率在全球各个地区存在较大差别。这些数据表明危险因素和年轻CVD死亡风险的地区差异需要区域/国家等制定针对性的政策来实现双“25”目标。基于成本效益的全民干预策略在于控制血压,减少烟草使用和糖尿病的发病率是有效的,而这些目前仍然没有很好的证据。采取积极的策略来实现WHO提出的多个靶目标,尤其是增加对血压和烟草使用的控制,这对于实现双“25”目标是必须的。如果个体能够实现WHO设定的靶目标,同时卫生保健系统得到增强后,这一目标能够成功完成。为确保这些目标的实现,需要各个国家或地区政府政策扶植,落实成本效益的全民保健策略,多部门公私合作来实现


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作者简介
耿庆山
单位:广东省人民医院
简介:  党委书记、心内科主任医师、博士生导师,中山大学和南方医科大学兼职教授   学术任职   中国
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