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心力衰竭与心脏康复运动

作者:谢萍[1] 何勤利[1] 王娟[1] 
单位:甘肃省人民医院[1]  
文章号:W130857  
2018/9/25 15:48:32    
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  慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各种原因引起的心肌受损,造成心脏收缩和(或)舒张功能障碍,导致心室充盈和(或)射血能力低下,是各类心血管疾病发展的终末阶段,是心血管疾病患者死亡的主要原因,目前已成为世界主要的公共卫生问题之一[1]。

  慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各种原因引起的心肌受损,造成心脏收缩和(或)舒张功能障碍,导致心室充盈和(或)射血能力低下,是各类心血管疾病发展的终末阶段,是心血管疾病患者死亡的主要原因,目前已成为世界主要的公共卫生问题之一[1]。近年来,随着我国人口老龄化,心衰的患病率呈上升趋势,慢性心衰的5年病死率高达60-80%[2],同时由于体力活动受限,心力衰竭患者的生活质量严重下降,严重威胁到患者生命安全[3],所以与之相关的心脏康复话题受到大家的关注。


  多年来,慢性心力衰竭的传统治疗强调患者绝对卧床及强心、利尿、扩血管等抗心力衰竭的药物治疗,以减轻心脏做功,达到控制胸闷、气短、呼吸困难、水肿等症状[4]。近年来,虽然ACEI及ARB类等一些新型药物及植入ICD、CRTD等器械治疗及外科手术,对缓解患者的临床症状及预防心源性猝死在临床应用中取得了一定进步[5]。但是随着心力衰竭患者因绝对卧床引发的许多严重并发症,如:肺部感染、肺栓塞、褥疮等[6],以及近年来,关于慢性心衰患者心脏运动康复的实验研究及相关指南的相继提出[7],使人们已然认识到对心力衰竭患者早期心脏康复的益处。1885年德国医生Max Oertel最早提出心脏病患者应以运动训练替代严格卧床休息,打破了传统心衰治疗中绝对卧床的观点[9]。此后大量研究证实,简单的运动训练可以明显增加心衰患者的活动耐量,改善心衰患者的运动能力及生活质量。同时有数据表明,慢性心衰患者早期进行运动锻炼可以使心血管死亡率下降7%-38%,全因死亡率降低8%-37%[10]。2013美国心脏病学会基金会(ACCF)/美国心脏协会(AHA)心力衰竭管理指南中把心脏康复列为慢性稳定性心力衰竭患者ⅠA类推荐[11]。因此人们对这类疾病已不再满足于缓解临床症状,而是要求以达到预防疾病的反复发作、减少住院率和降低病死率,尽早使患者恢复正常工作和生活,全面提高患者的健康水平和生活质量为目标[8]。


  心脏康复模式包括药物处方、运动处方、营养处方、心理处方及戒烟处方等“五个处方”,充分体现了多学科合作的综合康复解决方案[12]。其中运动康复是心脏康复方案的重要组成部分,约占心脏康复方案的30%-50%[13-14]。


  有文献报道,适当的运动锻炼能够延缓心室肌的重塑、减弱神经激素系统的激活,进而缓解心力衰竭病程,是治疗心力衰竭的一种有效辅助措施[15]。因此鼓励病情稳定的慢性心力衰竭患者进行适当的运动锻炼。同时需要相关专业的临床医师结合患者的年龄、合并症、工作习惯、设施限制及执行运动的能力等做出正确临床评估,为心力衰竭患者制定合理的个体化运动方案[16],帮助患者恢复生活能力、促进身心健康。运动处方主要包括运动强度、运动方式、运动时间和运动频率等[17]。


1 运动强度评估 

 

  运动强度是运动处方的关键,直接影响心脏运动康复的效果,选择合适的个体化运动强度,既能使患者受益又能控制运动相关风险[18]。临床上常用于评估运动强度的指标为运动峰值氧耗量(peak oxygen consumption,VO2peak)或运动峰值氧储备量(peak oxygen reserve,VO2R)、靶心率测定。其中VO2max的40-70%作为运动强度,靶心率(次/min)=心律储备(为最高心率与静息心率的差值)×(60-80)%+静息心率,由于心力衰竭患者长期使用长效的β受体阻滞剂用于降低心肌耗氧量,减少心肌做功,因此不推荐靶心率作为评估运动强度的指标。张振英[13]等通过观察不同运动强度下心脏运动康复的效果,发现高负荷运动强度可显著改善CHF患者心肺功能,表现为无氧阈、峰值摄氧量、峰值氧脉搏和最大功率升高,运动耐力和生活质量明显改善。

 

2 运动锻炼的种类 

 

  运动训练包括耐力锻炼、阻力锻炼和间歇性锻炼。耐力锻炼的主要形式包括骑车、跑步、步行、爬楼梯、游泳、太极运动等,有氧运动就是其中一种运动方式。耐力锻炼是大量肌肉群交替收缩和舒张(与阻力锻炼和等长运动不同),其能最大程度增加运动者的VO2max,可改善患者的心率储备、生活质量、心肺功能、躯体功能和运动能力等[19]。

 

  阻力锻炼指运动过程中重复应用低中度阻力而进行的活动,包括举重练习、腿部推举运动、屈腿练习、划船练习、双杠臂屈伸、扩背拉伸练习等[20]。相对于有氧运动,阻力锻炼能更明显地增强局部肌肉代谢能力,增加骨骼肌的质量,提高基础代谢率[21],因此适当的阻力锻炼作为心脏康复运动处方之一,对心血管病的防治起到了积极作用。


  骨骼肌的最佳功能需要患者的关节活动维持在应有的范围内。老年人普遍柔韧性差,生活活动能力降低,因此,老年人的运动项目应重视适当的伸展练习,特别是躯干上部和下部、颈部和臀部的训练。刘正文等[22]对住院的老年心力衰竭患者实施六个月的运动康复,进行先床上腿部按摩的被动运动、后床旁的腿部运动和肢体运动,然后逐步结合步行训练,促进了患者早日康复。


3 运动耐量的评估 

 

  心脏康复运动打破了对传统慢性心力衰竭患者绝对的卧床休息管理的认识,提倡早期进行运动锻炼。适度运动锻炼能增加患者的运动耐力,但由于心衰患者的病因、体质、心衰严重程度各不相同,盲目地为患者制定统一的运动康复计划,导致患者在锻炼过程中心衰症状加重,影响患者的预后,甚至使患者对心脏康复产生误解,拒绝锻炼,不利于心脏运动康复在心力衰竭人群中的应用[23]。而运动耐量的评估对个体化运动康复处方的制定及运动康复效果评估至关重要。目前有两种方法应用与临床上指导患者的康复锻炼,即心肺运动试验(CPET)和6min步行试验(6MWT),其中CPET被认为是评估心力衰竭患者的“金标准”,它是心脏运动康复中评价患者运动耐量的主要评估手段,其测量值包括最大摄氧量、峰值摄氧量、无氧域及每分钟通气量/二氧化碳输出等。它是呼吸气体监测技术、电子计算机及活动平板(或功率自行车)技术三者的综合体,可以对不同负荷条件下机体氧耗量和二氧化碳排出量进行实时动态地检测,从而能够客观、定量地评价心肺储备功能和运动耐力,为心衰患者制定精准的个体化运动处方、评估心脏运动康复治疗效果以及预测预后等[24]。Garcia EL[25]等纳入28例左心室射血分数>0.5的慢性心力衰竭患者进行运动康复,运动组患者峰值摄氧量、耗氧量较对照组均明显增加,本实验主要使用了CPET作为评估监测手段。张振英等[13]选取15例慢性心力衰竭患者随机分为3组,分别是对照组、中等负荷组及高等负荷组,其中中等负荷组及高等负荷组分别接受CPET监测指导下的心脏康复治疗12周,对比患者治疗前后的各项指标,发现CPET指导下的心脏康复是安全有效的。


  在国内许多临床研究将6min步行试验(6MWT)作为首选的运动训练前测试方法,主要一方面考虑到心肺功能试验费用相对昂贵、试用方法复杂及临床应用相对比较局限,另一方面考虑到6min步行试验易于实施,可重复试验,同时有实验证实6MWT与运动最大耗氧量具有良好的相关性,适合中、重度心力衰竭患者,因此6MWT更适合于无条件完成CPET的基层医院[26]。Ingle L[27]参考6MWT对600例慢性心力衰竭进行运动试验,随访8年,取得良好的效果,证明6WMD是心衰患者全因死亡率的独立预测因子,对患者预后有一定的评估价值。Poole-Wilson PA[28]参考6MWTd对慢性心力衰竭患者做常规的运动训练,发现其可以较好地评估患者的心功能。


4 心力衰竭患者运动康复安全性与效果


  对于心力衰竭这类高风险人群,运动的安全性必须给予关注。年龄、既往史、心功能程度和运动强度的选择是决定运动安全的重要因素[29]。心脏运动康复中最常见的并发症是急性心肌梗死和心源性猝死。大量研究表明,在心脏运动康复之前患者进行持续的心电监测,危险因素、运动耐量的评估、个体化运动强度的制定,患者发生猝死风险明显降低[30],因此在心电监测下进行适当运动强度的训练是安全的,不会造成心脏功能进一步恶化,同时运动康复可以改善心衰患者的生活质量,以及明显降低心力衰竭患者的住院率、死亡率。周艳等[31]纳入44例老年慢性心力衰竭患者进行6周的康复训练,随机分为两组即康复组及对照组,通过比较治疗前后两组的六分钟步行实验距离,完成运动平板所需要的时间和代谢当量,以及明尼苏达心力衰竭生活质量调查表积分,血浆脑钠肽含量以及左室射血分数,结果发现康复组各项指标优于对照组。结果显示6周康复运动治疗老年慢性心力衰竭患者是有效的和安全的。


  综上所述,运动康复治疗是一种安全、经济、有效的治疗手段,给心力衰竭患者的治疗和预后给了带来了新的希望,能明显提高心衰患者的活动耐量、改善生活质量,并降低再住院率和病死率。当然,运动康复治疗也是一项有难度的临床工作,需要在专业医务人员的指导下进行。

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作者简介
谢萍
单位:甘肃省人民医院
简介:  医学博士,主任医师,研究生导师,甘肃省人民医院心血管病研究中心主任、心内一科主任,甘肃省医疗卫生
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