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战创伤深静脉血栓栓塞的预防
作者:阴其云[1] 
单位:山东省千佛山医院[1]  
文章号:W131148  
2018/10/15 12:55:43    
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背景   创伤病人被认为患有VTE的高危风险,这包括DVT和PE。重大创伤病人DVT发生率可高达58%。Sevitt和Gallagher在一篇早期的文章中报道,创伤和烧伤患者中DVT发生率更高(65%),在这一患者群体中尸检发现16.5%的发生了PE。除了严重创伤引起的高凝状态外,战创伤的急救还会额外增加DVT的风险,包括早期(在24小时内)输血,输库存血(大于28天),以及多个或膝盖以上截肢。

背景


  创伤病人被认为患有VTE的高危风险,这包括DVT和PE。重大创伤病人DVT发生率可高达58%。Sevitt和Gallagher在一篇早期的文章中报道,创伤和烧伤患者中DVT发生率更高(65%),在这一患者群体中尸检发现16.5%的发生了PE。除了严重创伤引起的高凝状态外,战创伤的急救还会额外增加DVT的风险,包括早期(在24小时内)输血,输库存血(大于28天),以及多个或膝盖以上截肢。此外,包括新鲜冰冻血浆输注在内的大量输血(红细胞输注>4U)也额外增加VTE的风险。建议对于这些患者在积极止血后及早预防VTE。


  当前的战争环境为我们提供了足够的医疗团队去治疗那些受伤的平民儿童。这些儿童创伤后DVT的发生率与平民中的成人相比要更低(6.2%)。然而,儿童创伤病人存在发生DVT的高危因素,与制动和中心静脉导管等有密切关系。

 

  战创伤者在进入创伤治疗和后送时可能仍在接受血制品治疗,以纠正凝血障碍和/或持续出血。因此,航空医疗疏散链中每一阶段的医师都必须评估病人的DVT预防措施并在治疗上做出适当的调整。人们越来越多地认识到在飞机上完成一段较长时间的旅行有高的DVT发生率。一项研究指出,经历8小时或以上时间飞行的人群,无症状DVT的发生率为10%。战创伤患者在恢复和疏散撤离过程中有很高的VTE风险,这与长时间的飞行和制动关系密切,因此在临床上,尽可能早开始预防VTE是很重要的。

 

  不同的医学协会和工作组发表了不同的关于DVT预防的推荐指南。这里推荐的临床指南代表有高水平科学证据支持的推荐建议,或更保守的建议。建议对那些面临DVT高风险的战创伤病人,一旦凝血障碍得到纠正后应立即开始DVT预防,除非出血风险有增加。


DVT预防推荐意见


  除了给予低剂量UFH或LMWH,所有创伤患者都应接受下肢连续加压装置治疗以作为DVT的一级预防,除非下肢受伤有禁忌。目前关于创伤患者的DVT药物预防选择和剂量的建议是LMWH,依诺肝素 30mgBID皮下注射。也可以给予达肝素钠 5000 U 皮下注射QD或依诺肝素40 mg皮下注射QD,在一项围术期病人研究中,上述方法与依诺肝素30mgBID相比,DVT的发生率更低。在创伤患者中每天皮下注射三次UFH(5000U),被证明预防DVT的效果与依诺肝素一样有效或者至少不差于依诺肝素。肾功能损害(肌酐清除率低于30mlLmin)时LMWH的使用应予以思考,因为肾功能不全时对LMWH的蓄积增加,这可能会增加出血的风险。尽管有这样的顾虑,没有明确证据表明在肾损害患者中使用LMWH需要调整剂量或禁忌。关于应用UFH或LMWH预防DVT的治疗时间尚未达成一致意见。然而,在Godat等人的研究中,那些被认为最有可能发展为VTE的创伤患者(尤其是脊髓损伤伴有或没有骨盆骨折)在受伤后的前3个月内风险最大,这种风险在伤后6个月后会减少。

 

  在DVT诊断中,有症状的病人应该行多普勒超声检查,连续筛查多普勒超声诊断DVT并不被推荐。

 

  对于钝器实质器官损伤的患者,一旦凝血障碍和持续出血已被纠正,进行药物DVT预防(<伤后48小时)是安全的。创伤性脑损伤伴脑出血的病人中,药物DVT预防(<48-72小时)不会加快颅内出血的进展,在开始药物预防DVT之前,应该与神经外科医生进行讨论,并且受伤或操作后24小时头部CT提示出血稳定。对于颅内出血有进展或有颅内监测装置的情况下应延迟药物预防。在需要硬膜外引流导管的伤员中调整伊诺肝素为每天40mg的剂量不会增加VTE的发生率。


下腔静脉滤器应用推荐

 

  在战争环境中,置入IVCF可以用于多发伤患者PE的初级预防(在此期间没有VTE的依据)和二级预防(已发生DVT)。那些发生VTE的风险特别高、并且有预防性抗凝治疗禁忌症的病人最可能需要置入IVCF。

 

  大多数系列观察发现在创伤患者中使用IVCF初始预防肺栓塞,随后的PE发生率较低(1.6%),尽管这些研究具有不同的设计,并且数据没有得到很强的共识。没有证据表明预防性使用IVCF与降低PE或致命PE的发生密切相关。应该注意的是,IVCF被放置是为了防止致命的肺栓塞,因为DVT和PE仍然可能会发生。IVCF在预防DVTs方面没有益处,还可能与IVC和DVT的发生密切相关。

 

  在战场环境中放置的绝大多数IVCF设备是可取出的RIVCFs。这样的设计能更好的避免一些长期滤器并发症。另外,很多病人只需要在受伤后早期的一段确定时间内进行该项VTE预防。尽管放置180天后仍然能够成功取出,并且成功率较高,发生并发症较少,但在美国对创伤患者进行多项研究的结果是,对最终取出RIVCFs的比例低至14%-22%。在伊拉克自由和持久自由行动中放置了RIVCFs的伤员其总体滤器取出率仅为18%。然而,需要注意的是,有大量的病人是因为失去随访或滤器因需要持续应用而不能被取出(82%)。因此,总的取出技术成功率是更高的。大多数系列研究支持一旦滤器不再必需,尽早取出,不要迟于大约3个月。虽然在3个月以后移除滤器是可能的,但技术上的成功率显著地降低,与移除密切相关的潜在并发症增加。


结论


  VTE以DVT和PE的形式继续对创伤病人的结局产生负面影响。战创伤病人有更多的危险因素,如严重的下肢受伤、长期的制动和较长的转运时间。有效的DVT预防包括下肢加压装置以及药物预防,包括低剂量UFH或LMWH。对于药物预防DVT措施失败或禁忌的战创伤患者,可考虑使用IVCF。有DVT高风险的创伤患者可以考虑置入下腔静脉滤器。推荐早期取出滤器。

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