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下肢静脉曲张合并溃疡的诊疗
作者:李昭辉[1] 黄强[1] 
单位:四川省宜宾市第一人民医院[1]  
文章号:W131149  
2018/10/15 13:02:10    
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  下肢静脉曲张是一种静脉倒流性疾病,是临床血管疾病中的常见病多发病,人群中的患病率高达15%[1]。其病因分为原发性、继发性和先天性,常见症状为下肢浅静脉呈蚯蚓状迂曲、扩张,比较严重的并发症为瘀血性溃疡,俗称“老烂腿”,严重影响患者的工作和生活。 1 发病机理     下肢静脉曲张合并溃疡主要为各种因素导致的持续性静脉高压所致。主要因素有下肢静脉反流、回流障碍、先天发育异常、遗传因素等[2]。

  下肢静脉曲张是一种静脉倒流性疾病,是临床血管疾病中的常见病多发病,人群中的患病率高达15%[1]。其病因分为原发性、继发性和先天性,常见症状为下肢浅静脉呈蚯蚓状迂曲、扩张,比较严重的并发症为瘀血性溃疡,俗称“老烂腿”,严重影响患者的工作和生活。


1 发病机理

  

   下肢静脉曲张合并溃疡主要为各种因素导致的持续性静脉高压所致。主要因素有下肢静脉反流、回流障碍、先天发育异常、遗传因素等[2]。持续的静脉高压逐渐引起下肢静脉曲张,曲张部位皮肤毛细血管损伤、局部血液循环障碍、慢性炎性反应,代谢产物堆积、组织营养不良、下肢水肿和皮肤营养改变,最终局部组织坏死溃疡形成[3]。细菌感染可使溃疡面扩大,并影响溃疡的愈合[4]。


2 疾病诊断


  下肢静脉曲张合并溃疡的临床症状较为明显,诊断不难。但需结合辅助检查明确病因,选择合理的治疗方案。


  2.1  病史询问和体检  通过病史询问和体格检查,得到初步诊断。


  2.2 辅助检查  各种辅助检查的侧重点不同,应根据病人的具体情况来选择。


  2.2.1彩色超声多普勒 


  为首选的辅助检查,具有安全可靠、经济快捷、重复性强、准确率高等特点。可以明确静脉有无阻塞和反流,了解静脉瓣膜功能、穿通静脉情况,以及溃疡及周边皮下静脉分布情况[5]。


  2.2.2  下肢静脉血管成像(CTV或MRV) 

   

  下肢CTV/MRV 具有空间分辨率高、假阳性率低的优点,能清晰显示下肢静脉走形、分布。通过后期的三维处理,可精确评估病变血管所在位置、范围、程度和与溃疡的关系。


  2.2.3 下肢静脉造影

   

  顺行性或逆行性静脉造影能够直观地反映出下肢静脉的走形、分布和有无狭窄或阻塞,以及静脉瓣膜功能等情况,是下肢静脉辅助检查的“金标准”。


  2.2.4 其他辅助检查

   

  包括下肢动态静脉压、血管腔内超声、放射性核素扫描、体积描记检测等,可根据病人情况选择应用。


3 疾病治疗

   

  治疗的原则是去除引起持续性静脉高压的原因,改变局部瘀血状态,改善溃疡和周围组织微循环,促进溃疡愈合和预防溃疡复发。


  3.1  溃疡创面处理


  溃疡创面的处理,前期以控制感染、减轻水肿及溃疡创面护理为主,待炎症控制、溃疡创面新鲜后,以促进创面修复为主。 


  3.2 药物治疗

   

  药物治疗是下肢静脉曲张合并溃疡的基本治疗。多数溃疡创面有以革兰阳性菌为主的慢性感染,同时存在不同细菌的多重感染,以金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌常见,可以引起溃疡面的增大和长期不愈合。赵渝等强调抗感染治疗的重要性,并提出以长效青霉素深部肌肉注射为主的治疗方案,取得了良好的临床效果[6]。


  常用静脉活性药物有黄酮类、七叶皂苷类,香豆素类,主要用于解除患者的下肢沉重、酸胀不适、疼痛和水肿等。其共同作用机制是增加静脉张力,降低血管通透性,促进淋巴和静脉回流,提高肌泵功能,还可以调控炎性细胞反应,促进溃疡的愈合[7-8]。阿司匹林具有抗炎作用,也能使静脉性溃疡愈合时间缩短,溃疡复发率下降[9]。 


  3.3 压力治疗

  

  压力治疗是下肢静脉曲张最基本、最重要的治疗方法,常用的有弹力绷带、间歇空气压迫装置、弹力袜[10]。压力治疗的目的是对抗重力,促进下肢血液回流,降低静脉高压,改善局部环境,促进溃疡愈合。压力治疗通过对下肢施加外力,使足踝压力高于膝部压力。有证据表明足踝压力达到40mmHg才可有效减低静脉高压。接受压力治疗前必须对患者进行全面评估。压力治疗的绝对禁忌症包括:严重周围动脉阻塞性疾病、严重周围神经病变、充血性心衰、化脓性静脉炎、股青肿。压力治疗的相对禁忌症包括:渗出性皮炎、对弹力绷带或弹力袜成分不耐受、肢体感觉异常、周围神经病变、原发性慢性关节炎。


  3.4  手术治疗

   

  下肢静脉曲张溃疡形成的主要原因是由于不同程度的病变累及下肢浅静脉、深静脉及交通静脉,手术处理病变血管是治疗本病的根本治疗手段,可以有效解决下肢或局部的静脉高压状态,促进创面愈合。


  3.4.1.大隐静脉主干返流的处理 

   

  解除大隐静脉反流的主要技术手段是高位结扎加剥脱,或用射频、激光治或硬化剂处理大隐静脉主干[11]。传统大隐静脉高位结扎加剥脱术与新型的微创术式的溃疡愈合率和1年复发率无明显差别[12]。微创术式有操作简便、手术时间短、创伤小、恢复快的优点,并具有一定的可重复性,但其长期疗效尚待观察。


  3.4.2. 小腿曲张静脉 


  根据曲张静脉的轻重程度,选择不同的治疗方式。传统手术改良后为曲张静脉的点式剥脱术,是常用的、疗效确切的术式。随着微创手术设备、技术和药物的进步,其应用也越来越广泛。曲张静脉较轻的可行激光闭合术;曲张静脉较重、迂曲成团者可行透光旋切术(TriVex )。曲张静脉细小或术后复发者,可以应用泡沫硬化剂治疗。 


  3.4.3. 交通静脉 


  交通静脉为溃疡经久不愈和复发的重要因素,交通静脉结扎对治疗下肢静脉曲张合并溃疡有确切的疗效。其原理是离断小腿中、下段静脉交通支,阻断高压的深静脉血通过交通支逆流入浅静脉,从而减少足靴区瘀血,改善微循环[13]。术前可通过超声、CTV或造影确定交通静脉数量和部位,传统交通静脉结扎术由于创伤大已很少应用。腔镜深筋膜下交通静脉结扎术(SEPS)、激光闭合、射频消融和超声引导下泡沫硬化剂注射都是有效的、微创处理交通静脉的方法。。


  3.4.4 深静脉瓣膜功能不全  深静脉瓣膜环缝、戴戒、肌袢成形和瓣膜移植等多种方法,都可以改善深静脉瓣膜功能[14-16]。但因这些方法创伤较大,且远期疗效不确切,已经很少应用。生物假体静脉瓣膜系统(BVV)是近期比较热门的研究,若有突破则有可能对瓣膜反流性疾病的治疗产生革命性的影响[17]。


  3.4.5 Cockett 综合征  髂静脉狭窄是下肢静脉曲张并发溃疡的一个重要原因。恢复髂静脉的正常血流,可以加速溃疡愈合、防止溃疡复发。髂静脉球囊扩张和支架植入术,具有良好的临床疗效,已经取代了传统手术,成为治疗Cockett 综合征处理髂静脉狭窄的首选方法。


   总之,下肢静脉曲张合并溃疡是临床工作中比较棘手的问题,需要明确病因、综合治疗、长期维护,并对病人的生活、运动和工作习惯的进行指导,才能取得较好的治疗效果和避免复发。

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作者简介
李昭辉
单位:四川省宜宾市第一人民医院
简介:  教授,宜宾市第一人民医院副院长,外科学博士,血管外科博士后,主任医师/教授,硕士研究生导师。
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