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STEMI患者直接PCI面临的挑战与策略
作者:程冠昌[1] 
单位:河南大学附属淮河医院[1]  
文章号:W131158  
2018/10/15 19:12:15    
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  目前我国急性心肌梗死的发生率和死亡率不断地上升,再灌注治疗尤其是直接PCI是STEMI患者最有效的治疗方法之一,但在直接PCI过程中面临着许多挑战,本文主要就STEMI患者抗栓治疗策略、STEMI合并多支病变的处理策略、术中血栓抽吸及溶栓后PCI等问题急性探讨。

  目前我国急性心肌梗死的发生率和死亡率不断地上升,再灌注治疗尤其是直接PCI是STEMI患者最有效的治疗方法之一,但在直接PCI过程中面临着许多挑战,本文主要就STEMI患者抗栓治疗策略、STEMI合并多支病变的处理策略、术中血栓抽吸及溶栓后PCI等问题急性探讨。


抗栓治疗策略


抗血小板治疗:


  对于急性STEMI患者来说,抗栓治疗是个关键,2017年ESC公布的STEMI指南建议PCI患者术前或术中至少使用一种新型P2Y12抑制剂(普拉格雷或替格瑞洛),或氯吡格雷(在新型P2Y12抑制剂无法获得或者有使用禁忌时),并维持治疗12个月,除非出现高出血风险等禁忌症(IA)。2016中国指南同样推荐替格瑞洛是STEMI患者抗血小板治疗的优先选择。在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下,不推荐造影前常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂﹙GPI﹚。对转运PCI的高危患者、造影提示血栓负荷重和未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者,可使用替罗非班静脉推注25ug/kg,继以0.15ug/﹙kg·min﹚,维持12~24h。


抗凝治疗:


  一直以来,抗凝治疗方案的选择是保证PCI有效性与安全性的重要环节。目前临床上常用抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、比伐芦定和磺达肝葵钠。


  普通肝素因其起效快、抗凝效果肯定,一直是血栓栓塞性疾病中抗凝治疗的首选药物。然而,普通肝素治疗也存在一定的局限性,如对凝血酶的抑制作用不完全且不稳定、抗凝效果不可预测、不同个体差异大、有肝素诱导的血小板减少(HIT)及其血栓栓塞症的风险、对血栓内已和纤维蛋白结合的凝血酶无效等。低分子肝素无血小板激活,抑制von Willebrand 因子释放并促进组织因子途径抑制物(TFPI)释放,还抑制凝血酶生成,无反跳性高凝,故安全性相对较高,但是对接触性血栓的预防作用比普通肝素差,国内较少应用于PCI术中的抗凝。磺达肝癸钠是一种人工合成的戊糖,是凝血Xa因子抑制剂,选择性结合于ATIII,增强ATIII中和因子Xa活性(大约300倍),其不具有预防接触性血栓的作用,因此不建议用于PCI术中的抗凝。


  比伐芦定是一种新型的直接凝血酶抑制剂,主要通过抑制可溶性和纤维蛋白结合的凝血酶以及抑制凝血酶引起的血小板聚集来发挥抗凝作用,但不引起肝素诱导的血小板减少。比伐芦定在急性心肌梗死(AMI)急诊冠状动脉介入治疗(PCI)围术期的应用,是近年争论非常激烈的一个问题。2012年之前发布的欧美相关指南中,均将AMI急诊PCI围术期应用比伐芦定作为I类推荐,认为其疗效和安全性优于肝素+GPI。HEAT PPCI研究首次将比伐芦定与肝素单药治疗进行了头对头比较,其结果对2014以后发布的欧美相关指南产生了巨大的影响。由于意识到对比伐芦定可能导致急性支架血栓风险增高,且其与肝素单药相比不显著减少出血风险,故2014年以来欧美相关指南将AMI围术期应用比伐芦定的推荐等级由I类推荐更改为IIa类推荐。近3年以来,新的临床证据不断公布,包括BRIGHT研究、MATRIX研究、SWEDEHEART注册、VALIDATE研究等,一方面,新证据对于比伐芦定是否优于肝素仍有争议,另一方面,尽管大量的事后分析表明,PCI术后高剂量延长注射比伐芦定可有效减少急性支架内血栓风险,但迄今还缺乏随机对照研究证据,故2017年出版的STEMI指南仍将比伐芦定作为IIa类推荐。 


  我国于2016年发布了新版PCI指南,与欧美指南不同,我国指南将比伐芦定(包括术后高剂量持续静点3~4小时)作为AMI 急诊围术期的首选抗凝药物之一(I类推荐),其依据如下:(1)BRIGHT研究是一项设计和执行均非常严谨的高质量临床研究,为指南提供了充分的来自中国人群的数据。(2)来自国内65家中心的真实世界大样本注册数据表明,急诊PCI围术期应用比伐芦定安全、有效,进一步提供了佐证。(3)由于种族差异,中国人群与西方人群接受抗栓治疗后的反应性和事件率不一致,因此,在制定指南时应优先考虑来自中国的证据。


STEMI合并多支病变的处理策略


  急诊PCI的首要目的为第一时间开通梗死相关血管(IRA),恢复前向血流,有研究统计约50%左右的STEMI患者会同时合并多支血管病变(MVD),这类患者预后较差且不良事件发生风险较高。目前针对MVD急性STEMI 患者有三种PCI策略:仅对IRA行急诊PCI、同时对 non-IRA实施 PCI、对IRA实施 PCI后择期对 non-IRA行 PCI。这三种策略孰优孰劣目前仍有争议。


  至今,大量的观察性研究、随机对照试验和 meta 分析结果也未能理清楚仅作犯罪血管 PCI 和多支血管 PCI 之间孰优孰劣,大致因为入组标准、研究方案、多支血管 PCI 的手术时间、统计学上的异质性和临床终点不同。此前的临床实践指南不推荐对血流动力学稳定的 STEMI 患者在急诊 PCI 中同时处理狭窄的非犯罪动脉。这主要是出于安全方面的考虑,包括手术并发症、手术时间延长、风险增加、造影剂性肾病和支架内血栓形成的风险增加等原因。另外,有研究显示,多支血管急诊 PCI 的预后较差。2013 年 -2015 年间有 4 个随机对照研究(PRAMI 试验、CvLPRIT 试验、DANAMI 3 PRIMULTI 试验和 PRAGUE-13 试验)显示急诊 PCI 或择期分期手术时,对部分 STEMI 患者考虑行多支血管 PCI 可能是有利的,而且比较安全。2015年美国ACC/AHA/SCAI三大学会联合对STEMI患者PCI指南进行了更新,建议对部分存在MVD的STEMI患者可以接受 non-IRA的PCI治疗,Non-IRA的PCI治疗在指南中的推荐地位由Ⅲ级变为Ⅱb级,指南建议存在MVD血流动力学稳定的STEMI患者考虑non-IRA的PCI治疗,可与直接PCI同时进行或另行手术治疗。但这不代表non-IRA的PCI治疗可以在所有MVD的STEMI患者中常规应用。在考虑STEMI患者多支血管PCI的适应证与时机时,医生应全面结合患者的临床数据、病变严重/复杂程度及造影剂相关肾脏等风险,以制定最佳策略。


  2017年ESC关于STEMI管理指南对合并多支血管病变的STEMI伴心源性休克患者,直接PCI时推荐行完全血运重建,即"罪犯"血管进行血运重建的同时,应考虑行非"罪犯"血管PCI。对于这一建议,指南给出了IIa/C的推荐级别。该指南发布不久即迎来了CULPRIT-SHOCK研究的挑战。CULPRIT-SHOCK是迄今规模最大的探究合并多支血管病变的急性心梗伴心源性休克患者最佳PCI策略的前瞻性、多中心、随机对照试验。共纳入706例患者。研究结果显示,与同期处理非罪犯血管策略相比,仅处理罪犯血管的PCI策略显著降低30天死亡率和/或需要肾脏替代治疗严重肾衰竭的发生率(RR 0.83,95%CI 0.71~0.96,P=0.01)。主要终点事件的减少主要源于30天死亡率的下降。 


  基于CULPRIT-SHOCK研究充分而强有力的证据,ESC指南工作组发表意见称,STEMI伴心源性休克患者在合并多支血管病变时,直接PCI应仅限于"罪犯"血管。下列情况下可能需要立即进行多支血管PCI:难以确定罪犯血管或初始时定位不准确,或者存在多支罪犯血管。此外,在某些情况下,若非罪犯血管严重狭窄,血流受限,但需要向较大的心肌区域供血时,也可即刻行非罪犯血管PCI。


  综上所述,目前关于non-IRA仍有许多问题没有解决,诸如干预什么样的non-IRA及何时为最佳干预时间点等,仍需大规模临床研究数据分析并进一步解决。我国临床医师应根据自身经验技术水平、各中心医疗条件设施、患者自身情况、仔细权衡手术的获益与风险以及并发症风险等综合决策,从而使患者真正获益。


血栓抽吸


  2008年发表的TAPAS试验结果显示,PCI术中进行常规血栓抽吸可改善手术效果并降低患者1年死亡率;2013发表的TASTE试验结果显示,血栓抽吸并没有降低患者30天或1年死亡率;2015年发表的TOTAL试验结果显示,血栓抽吸改善了ST 段表现和远端末梢血管的造影结果;但是,血栓抽吸术并没有减少180天内发生死亡、再发栓塞、心原性休克或者心衰IV 级的发生率。


  近年来,由于临床试验取得的不同结果,国内外对于PCI患者是否行血栓抽吸的推荐也在不断更新。2013年发布的ACC/AHA/SCAI STEMI 患者管理指南显示,进行PPCI 时使用血栓抽吸是合理的(Ⅱa,B);2014年ESC/EACTS 心肌血运重建指南提示,STEMI 患者行PPCI 时不推荐常规人工血栓抽吸,选择性抽吸可能有助于改善TIMI血流或预防支架内血栓形成,PPCI时采取选择性血栓抽吸是可行的(Ⅱb,A);2015年ACC/AHA/SCAI指南对血栓抽吸的推荐更新为针对STEMI的PCI术中进行常规血栓抽吸术作为Ⅲ级推荐,而补救性血栓抽吸作为Ⅱb级推荐;2016年发布的中国经皮冠状动脉介入治疗指南显示,对 STEMI患者,不推荐直接PCI前进行常规冠状动脉内手动血栓抽吸(Ⅲ,A);对经过选择的患者(如血栓负荷较重、支架内血栓),可用手动或机械血栓抽吸,或将其作为应急使用(Ⅱb,C);2017年欧洲急性 ST 段抬高型心肌梗死诊疗指南中,直接 PCI 时不推荐常规血栓抽吸(但某些特殊的紧急情况下可考虑使用),由Ⅱa级推荐降为Ⅲ级推荐。


  手动血栓抽吸治疗在伴有血栓负荷的AMI 直接PCI术中作用是明确的,尤其是在改善冠脉血流、减少无复流方面,通过血栓抽吸,可以明显减轻微栓塞发生,显著改善心肌组织血流灌注。但是在死亡率上的获益目前的证据并不充分,尚需要更大规模多中心试验的研究结果。但是血栓抽吸在处理冠状动脉血栓病变,减少术中及术后并发症方面是传统PCI术的有益补充,对于血栓负荷较重的急诊PCI患者提供一种有效的辅助治疗手段。


溶栓后PCI


  若STEMI患者首诊于无直接PCI条件的医院,当预计FMC至PCI的时间延迟<120 min时,应尽可能地将患者转运至有直接PCI条件的医院;如预计FMC至PCI的时间延迟>120 min,则应于30 min内溶栓治疗。根据我国国情,也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI(时间<120 min)。溶栓治疗快速、简便,在不具备 PCI 条件的医院或因各种原因使 FMC 至 PCI 时间明显延迟时,对有适应证的 STEMI 患者,静脉内溶栓仍是较好的选择。溶栓后处理:溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院,溶栓成功者于3~24 h进行冠状动脉造影和血运重建治疗(Ⅱa,B);溶栓失败者尽早实施挽救性PCI(Ⅱa,B)。溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI(Ⅲ,C)。


  2012年Fast-MI注册研究首次显示,溶栓治疗组从出现症状到给予溶栓治疗的平均时间是100分钟,直接PCI组从出现症状到给予治疗的平均时间是178分钟,溶栓组病人有相当一部分在平均2.2个小时进行了补救PCI。Fast-MI研究提示,对不能在短时间内进行直接PCI治疗的STEMI患者,先溶栓再PCI可能不失为一个好的选择。为此,上海交通大学医学院附属仁济医院何奔教授团队开展了Eearly-Myo研究,这是一项RCT非劣效性研究,旨在对比1小时内无法实施PCI时先溶栓,溶栓后再进行PCI与直接PCI的安全性及有效性。研究共在国内7家医院入选了344例症状发作6小时内、预计PCI相关延迟(FMC-to-B减FMC-to-D)≥60分钟的STEMI患者。药物-侵入治疗组给予半量阿替普酶(8mg负荷+42mg,90min内),随后3~24h冠脉造影,必要时进行补救PCI。直接PCI组不溶栓。主要终点事件为TIMI血流3级、TIMI心肌灌注3级和ST段回落≥70%,同时达到以上3项定义为完全再灌注。结果显示,药物一侵入治疗组的完全再灌注成功率高于直接PCI组(34.2%vs22.8%),单一终点包括TIMI血流3级、TIMI心肌灌注3级和ST段回落≥70%均不劣于直接PCI组。两组30天全因死亡、再发心肌梗死或心力衰竭的复合终点发生率无明显差异。药物一介入组的小出血发生高于直接PCI组,大出血发生率无明显差异。该研究表明,对于不能迅速接受直接PCI的低危STEMI患者,药物一侵人策略安全有效。

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作者简介
程冠昌
单位:河南大学附属淮河医院
简介:  硕士研究生导师,教授,河南大学淮河医院院长,河南省临床医学重点学科学科带头人。河南省卫生科技创新
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