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急性心肌梗死血栓抽吸策略的争议与思考
作者:杨丽霞[1] 
单位:解放军昆明总医院[1]  
文章号:W131165  
2018/10/15 22:51:22    
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  急性心肌梗死(AMI)患者发病4 h 内接受冠状动脉造影,发现88% 的梗死相关血管存在血栓。血栓抽吸在临床中面临诸多争议与困惑,有关血栓抽吸的研究结果不尽相同。TAPAS 单中心研究显示,手动血栓抽吸显著降低心原性死亡和心肌梗死复合终点事件,然而TASTE 和TOTAL 等大样本多中心研究显示,血栓抽吸非但不能减少心血管事件,反而增加脑卒中风险,使血栓抽吸的疗效与安全性面临质疑。

  急性心肌梗死(AMI)患者发病4 h 内接受冠状动脉造影,发现88% 的梗死相关血管存在血栓。血栓抽吸在临床中面临诸多争议与困惑,有关血栓抽吸的研究结果不尽相同。TAPAS 单中心研究显示,手动血栓抽吸显著降低心原性死亡和心肌梗死复合终点事件,然而TASTE 和TOTAL 等大样本多中心研究显示,血栓抽吸非但不能减少心血管事件,反而增加脑卒中风险,使血栓抽吸的疗效与安全性面临质疑。TOTAL 试验除了发现PCI 术前常规血栓抽吸不但不能改善STEMI患者的长期临床结局,反而还可增加卒中风险。但TOTAL 研究存在诸多缺陷,包括未针对血栓尤其是大量血栓患者,常规组交叉到抽吸组,术后的卒中尤其是出血性卒中与抽吸无关。血栓抽吸组的抽吸效果不理想可能影响试验结果,抽吸效果不理想可能与抽吸时间过短(平均4min)、抽吸操作不明有关。同时,TOTAL试验未说明各种药物洗脱支架的品牌使用比例,多中心研究中术者操作个体差异性大,可能影响试验结果。


  其他观察性试验如CRETO-Kyoto 试验和SCAAR 试验,结果显示血栓抽吸没有提高卒中风险。尽管TOTAL 试验结果为中性,但我们仍可以看到血栓抽吸的获益:血栓抽吸的近期能够改善冠脉血流与心肌灌注,有利于支架定位、更精确的选择支架尺寸。血栓抽吸可降低患者远期死亡率。美国2015 年ACC/AHA 指南对于血栓抽吸给出Ⅱ b 类建议:直接PCI 时是否应进行选择性或补救性血栓抽吸尚不明确(证据水平: C-LD);Ⅲ类建议: 直接PCI 前常规血栓抽吸无益 (证据水平: A) 。ESC 于2017 年发布最新STEMI 诊治指南指出,直接PCI 时,不建议常规血栓抽吸( Ⅲ,A)。2016 年《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》指出,对STEMI 患者,同样不建议直接PCI 前进行常规血栓抽吸(Ⅲ,A);对经过选择的患者(如血栓负荷较重、支架内血栓),可用手动或机械血栓抽吸,或作为补救性使用(Ⅱ b,C)。


  造影提示明确血栓者应进行积极血栓抽吸,造影未发现血栓证据者,可先用球囊通过闭塞病变。通过阻力大者,球囊扩张;阻力小者,快速回撤球囊造影,观察远段情况,未显示明显血栓者球囊扩张,可见大量血栓者改为血栓抽吸策略。2017 年ESCSTEMI 指南指出,在导引导丝或球囊通过后,若残余血栓负荷较大,仍可考虑血栓抽吸。2017 年《中国冠状动脉血栓抽吸临床应用专家共识》指出,合理应用血栓抽吸既要参照现有临床研究结果,还需要充分考虑病变血管情况以及器械特点等因素。不规范的血栓抽吸操作可影响临床预后,必须高度重视血栓抽吸的规范化操作。

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作者简介
杨丽霞
单位:解放军昆明总医院
简介:  解放军昆明总医院心血管内科主任,大内科主任,主任医师,博士生导师,全国人大代表。   现任美国
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