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内瘘手术(二)
作者:苏上豪[1] 
单位:台北市博仁综合医院[1]  
文章号:W131272  
2018/10/20 22:05:30    
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Part I 自体内瘘手术的技巧与困难排除 第二讲: 动静脉血管吻合应具备的概念及技巧   重点摘要   1. 动静脉吻合传统上以「端侧相接(动脉侧+静脉断端)」方法为之,静脉的开口要比动脉大一些,尤其在动脉硬化时,更需要视情况加大彼此大小差距,以便缝合后形成「眼镜蛇头」的形状。

Part I 自体内瘘手术的技巧与困难排除

 第二讲: 动静脉血管吻合应具备的概念及技巧
 
重点摘要

 

  1. 动静脉吻合传统上以「端侧相接(动脉侧+静脉断端)」方法为之,静脉的开口要比动脉大一些,尤其在动脉硬化时,更需要视情况加大彼此大小差距,以便缝合后形成「眼镜蛇头」的形状。


  2. 血管吻合时,不管是用一条线或两条线,静脉比动脉缝得厚度要小一些,而且在缝到吻合口转弯处,如同教科书中讲的「脚趾」和「脚跟」的位置,必须小心翼翼为之,避免缝得太多或太厚造成血管窄缩。


  3. 缝线穿刺动脉一般要用「由内而外」的方式,静脉则可以用「由外向内」的缝法,记住吻合口形状是橄榄形,而不是长方形,这样缝起来「脚趾」和「脚跟」位置的针距厚薄才能平均。


  4. 吻合手术完成后要注意排气,而且要将动静脉没有互相拉扯造成吻合口变形,必要时可游离动静脉和附近组织,以纾解这种拉扯的张力。


  为了让同道方便阅读,接下来我就把血管吻合技巧,以条列式地叙述,让大家可以有秩序的了解,易于吸收与记忆,达到更高的学习效果。


  1.在动静脉血管准备之后,关于静脉还有三件事必须在吻合前做完,第一是用肝素针对它实施加压的灌注,除了测知其通畅度之外,也可以了解管腔内的压力大小;其次是清除静脉切口旁的相关结缔组织或脂肪,让它在吻合时可以干干净净,以避免缝缐带到外面的组织,让最后的绑线不够紧造成松散,不仅容易出血,也会让吻合口变型。

 

  最后也是最重要的部份,就是「静脉切口一定要比动脉切口大」,前一讲提到吻合后的静脉要像「眼镜蛇头(Cobra Head),靠的除了是静脉「纵向切口」之外,另外一个就是它的口径要比动脉大,尤其动脉钙化严重时,静脉切口要大更多,免得为了怕动脉会「裂开(cut-through)」而增加缝它的厚度时,牺牲了大量的静脉组织,让术后的吻合口呈「煎饼状」。

 

  2.做血管吻合时,出现外围两侧出血的情况,原因是缝得不够平均,往往就是把吻合口当成「长方形」来缝,为了加强大家的印象,用手绘图来做说明。

 

  传统血管外科的教科书中,将血管吻合的两端叫做「脚跟(Heel)」和「脚趾(Toe)」(此时你要想像吻合时,静脉好比一只脚踩在动脉上,如图1) 。

 


图 1


  由于经验不足及空间感的改变,很多人会将吻合口当做「长方形」来缝合(如图2),以至于在「脚跟」及「脚趾」的位置上,距离及厚度缝得较大,造成缝线在此处的张力太大,而且因为血管壁缝得过厚,轻则针孔出血,重则血管裂开,或是吻合口被缝得窄缩。

 


图 2


  为了避免这种情形发生,建议大家在缝合时,将吻合口想像成一个时钟或橄榄球面(如图3)——在靠近「脚跟」或「脚趾」位置时,缝线的针距及厚度不会忽然变大而产生憾事。

 


图 3


  3.目前公认最好的动静脉内瘘吻合方式是「端侧相接(end-to-side nastomosis)」——也就是静脉的断「端」,和动脉的「侧边」做吻合(如图4) ,这样的吻合方法虽然流量不是最大,但能避免「侧侧相接(side-to-side)」造成远心端血流过大,肢体肿胀的「静脉高压症(VenousHypertension)(后面谈到并发症,会特别用一讲专题讨论)。


  「端侧相接」虽是主流,不过「侧侧相接」仍有其存在空间,这点我会在第四讲探讨它的技巧及用法,请同道们到时再参考。

 


  4 端侧吻合方法


  4.动静脉吻合时,有人会用一条线,有人会用两条线(如图4),其实没有哪个特别好,重要的只有手术者的「熟练度」,以及「费用」问题。不过在此要强调的有两件事,就是不管用几条线,首先要注意缝合「脚跟」与「脚趾」的位置时,如同前面所说,一定不可以缝得太厚及太宽,否则容易有并发症。


  另外,本人也不认为使用一条线会有「束口或套索效应(snare effect)」,造成吻合口在一段时间后容易「窄缩」,临床上看到的内瘘「窄缩」或「狭窄」反而是其他地方,这点我会在内瘘常见的并发症里好好谈一下。


  5.很多人常问我,动静脉吻合时的针距及厚薄原则为何?我觉得每个人的经验都只是参考值,因为还得视血管大小及厚薄决定,但大抵以不超过1.5mm为范畴,而且动脉缝的厚度要比静脉多一点。


  我要特别说的是,如果开始缝的前面几针很稳定的话,之后的静脉会有类似「唇(lip)」的样子出现(如图5,注1),让静脉可以缝的厚度变得很清楚,这点也是初学者所缺乏的,因为空间感及手感不足,常缝得厚薄不一,容易把吻合形状变成「煎饼形」。

 


图 5


   6.在血管吻合手术时,教科书都建议尽量由动脉内层它的外壁缝去,即所谓的「由内而外(inside-out)」缝法。这点是非常重要的,尤其是动脉硬化很厉害时,若采用「由外而内(outside –in) (如图6)」的缝法,容易造成内膜和外膜有裂痕,施力不当会有内膜和外膜分裂的危险,轻则硬块掉落,重则「血管剥离(dissection)」,内瘘因此就会有血栓造成不通。

 


图 6


  临床上两条线的吻合方法大概都可以在缝动脉时是由内而外的方式,一条线的方法大概无法避免有几针会「由外向内」,同道们这时就要小心了。


  7.动静脉吻合手术完成前,要注意「排气(de-air)」不要小看这个动作,因为气泡存在血管内作用会有如「血栓」一样。
传统上排气,是在吻合线绑紧前完成。先把静脉端的血管夹放开,让回流的血液充满吻合口,并微微渗出,再将远心端的动脉钳放开,此时充氧血会用比较快的速度从针孔流出。


  前述的两个动作并非只有排气的功能,同时可以检测我们在吻合血管过程中,是否将管腔缝成「窄缩」甚至不通;如果静脉端的血管夹及远心端的动脉钳放开之后,没有血流从未绑紧的吻合口渗出,你就要好好检查刚刚的手术有没有将血管缝得太厚或太多。


  缝线在排气之后绑紧,此时有机会看到小气泡聚集出现在静脉瓣附近,看到时不必惊慌,用手揉一下让它可以随血流跑掉即可,如果量太大,可以考虑用27#针头戳个小洞将其排出。

 

  8.血管吻合手术完成后,收尾的动作很重要。


  首先确定吻合口是否像「眼镜蛇头」,其次要注意动静脉是否很安稳,两者没有紧缩互相拉扯-如果有,要将它们与附近组织游离,尤其是靠近吻合处「近心端」的静脉,常常会因为有分支而被牵引,要是力量太大造成血管扭曲,必须立即将它们打断和主干分开。


  有时游离静脉,还无法完成动脉和它互相拉扯的「紧绷感」,这时也必须将动脉好好与周边组织游离出来,必要时也要像处理静脉一样,将分支打断,让它们和主干分开。

 

  当然这是初步的整理,如果没有达到很好的效果,还有一些特别的手法,去排除上述吻合口「不通畅」,这些会在稍后的讲义中提到。


  总之,这一讲提到的八点只是「基本功」,算是一般吻合手术中,大家能逐步检查的方法,好比我们实施任何工作前的SOP范本,必须铭记在心,更需要在每次手术中实践应用,变成一种习惯才是。

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