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非复杂性StandfordB型主动脉夹层腔内修复术的时机选择

作者:林长泼[1] 岳嘉宁[1] 符伟国[1] 
单位:复旦大学附属中山医院[1]  
文章号:W131357  
2018/10/24 11:43:19    
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  急性主动脉夹层发病急,病情重,如不及时治疗预后凶险。目前,对于StandfordA型主动脉夹层的治疗以急诊开放手术为主,而Standford B型主动脉夹层,按治疗方式的不同可分为复杂性夹层和非复杂性夹层。

  急性主动脉夹层发病急,病情重,如不及时治疗预后凶险。目前,对于StandfordA型主动脉夹层的治疗以急诊开放手术为主,而Standford B型主动脉夹层,按治疗方式的不同可分为复杂性夹层和非复杂性夹层。  急性复杂性Standford B  型夹层( complicated type B aortic dissection , CTBAD)指患者至少存在以下一种情况:主动脉破裂或濒临破裂,主动脉早期发生扩张,循环不稳定,持续性疼痛,顽固性高血压,神经系统症状,急性肾功能衰竭,外周器官灌注不良等[1]。急性非复杂性Standford B型夹层( uncomplicated type B aortic dissection, UTBAD)则是指患者不存在_上述循环不稳定或灌注不良的情况。对于急性CTBAD,目前指南推荐应尽早行主动脉腔内修复术( thoracic endovascular  aortic   repalr,TEVAR);对于急性UTBAD,过去指南推荐予以降低血压、控制心率为主的最佳药物治疗(best medical treatment, BMT)。

 

一、观点革新一一UTBAD

 

  亦应早期行TEVAR近年来的研究结果表明,对于无手术禁忌证的UTBAD,亦应早期行TEVAR治疗。  Nienaber等[ 2-3]进行的旨在对比BMT与TEVAR治疗UTBAD效果的前瞻性随机对照试验(INSTEAD研究),共纳入140名亚急性期和慢性期UTBAD患者,随机分成BMT组和TEVAR组,2年随访结果显示:虽然两组间的全因病死率及主动脉相关病死率无明显差异,但是TEVAR组术后包括真腔扩张、假腔血栓化及缩小等在内的主动脉重塑率明显高于BMT组[2];5年随访结果则证实:与BMT相比,TEVAR可明显降低全因病死率、主动脉相关病死率及主动脉相关事件的发生率[3]。而Brunkwall等[4]进行的ADSORB试验则是目前为止唯一-一项对比研究BMT+TEVAR与单纯BMT治疗急性UTBAD效果的随机临床试验。虽然该研究仅有1年的随访结果,但同样发现TEVAR组术后主动脉重塑更好:TEVAR治疗后真腔扩张,假腔缩小,而单纯BMT组反而出现了假腔的扩大。


  国内学者近年来的研究结果也证实了上述结论。Qin等[5]对BMT与TEVAR治疗UTBAD进行了多中心回顾性分析,共纳入338例UTBAD中国患者,随访时间最长达11年,结果显示:虽然两组间30d病死率无明显差别,但TEVAR组术后的主动脉相关不良事件发生率和全因病死率明显低于BMT组。Song 等[6]的研究结果同样表明,接受TEVAR治疗的UTBAD患者5年生存率要明显高于BMT治疗组。同时,多项依据国内或国外数据进行的Meta分析结果均证实早期TEVAR治疗可明显改善夹层患者的远期预后[7-10] 。


  基于.上述文献报道的结果并根据我们的临床实践经验,我们主张,对于预期寿命较长、血管解剖条件合适的Standford B型夹层患者,不论是CTBAD还是UTBAD,均建议早期行TEVAR治疗。

 

二、争论焦点一一早期TEVAR治疗应该是多早?


  尽管许多研究结果证实了急性UTBAD早期行TEVAR治疗的良好效果,但也随之带来一个问题:早期TEVAR的最佳手术时机具体应是什么时候?事实_上,前述研究均未给出确切的答案。过去,我们常依据夹层发病时间<2周或>2周将夹层笼统地划分为急性期和慢性期。但近年来,学者们倾向于根据夹层的并发症发生时间及理论上的主动脉可塑性时间窗将夹层划分为4个时期:<24 h为超急性期,1~14 d为急性期,14~90d为亚急性期,>90d为慢性期[11]有日本学者认为夹层发病后3-6个月的慢性期可能是TEVAR治疗的最佳时机,但该观点缺乏相应的数据支持[7]。在这方面,VIRTUERegistry Investigators的研究给了我们重要提示。该试验主要对比研究急性期(<15d)、亚急性期(15~92 d)和慢性期(>92 d)对CTBAD行TEVAR治疗的效果差异,中期结果显示:虽然3组间生存率无明显差异,但是亚急性期行TEVAR治疗的患者主动脉重塑率明显优于慢性期行TEVAR治疗的患者,其效果与急性期行TEVAR者相近;而另一方面,TEVAR相关的严重并发症,如逆撕性夹层等的发生则在度过急性期后明显下降。Desai 等[13]的研究结果同样证实:亚急性期行TEVAR治疗发生逆撕性A型夹层、急性肾功能衰竭、卒中、截瘫等严重并发症的概率要明显低于急性期。Li 等[4]的研究结果也表明,CTBAD亚急性期行TEVAR治疗的全因病死率、再干预率和主要并发症发生率均明显低于急性期和慢性期。因此上述研究结果均支持亚急性期是TEVAR治疗的最佳时机。在这一阶段,主动脉仍保留了足够的可塑性,而夹层急性发病造成的动脉壁及内膜片水肿、炎症反应等已渐消退,可以承受支架植人后的径向支撑力而不致被撕破。虽然上述研究的对象多为CTBAD,但是我们认为UTBAD在病理进展特别是主动脉重塑性上与CTBAD应有许多相通之处,因此,UTBAD行TEVAR治疗的最佳时机亦应为亚急性期。当然,目前国内外也有许多研究结果显示,在急性期行TEVAR治疗同样取得了良好的疗效。Miyairi 等[5]的研究结果显示,急性期或亚急性期TEVAR两者间围手术期并发症的发生率并无差异。我们中心因受限于床位过于紧张住院周转天数患者及其家属迫切要求手术等压力,目前许多UTBAD患者同样在发病后7~14 d即急性期就进行了TEVAR手术,中短期的随访数据证实也取得了不亚于亚急性期的治疗效果[16] 。但是远期的疗效还有待进一步证实。这提示我们,对于国内的各大型血管外科中心,或可依据各自的临床经验和医疗现状综合判断选择急性期或亚急性期手术;而对于经验相对欠缺而床位稍为宽裕的小型中心而言,保险起见还应等到亚急性期再行TEVAR治疗。


三、另辟蹊径一一识别需尽早干预的UTBAD

 

  考虑到目前TEVAR治疗UTBAD的循证医学证据仍不够充分,从经济效率角度考量,有学者认为另一关键点则是依据患者病情,解剖学特征、影像学资料和实验室检查,识别出需要尽早TEVAR干预的UTBADI.1820。这其中,影像学评估至关重要。既往即有文献报道,夹层急性期主动脉直径即≥40mm与主动脉相关事件的发生有很大关联,可以作为早期干预最为简单而实用的预测因素[1-22]。另一个重要的预测因素则是假腔直径,有研究表明首次CTA检查假腔直径≥22 mm的TBAD更易形成夹层动脉瘤[23]。同样,假腔状态也与临床预后密切相关。有研究结果表明,假腔完全血栓化的患者预后最佳,而假腔通畅或仅部分血栓化的患者,主动脉扩张和死亡的风险均增高[24-27 ]。真假腔的形态学特征亦可用于预测不良预后。有研究结果表明,真腔严重受压变细或呈椭圆形,假腔呈梭形囊状均与不良预后相关。此外,夹层破口同样与病情进展有关。经食道超声测量发现破口直径≥10mm可作为主动脉相关不良事件的预测因素[30],而单发破口则是主动脉扩张的危险因素[31]。相反的,多发假腔则提示夹层病变严重,可作为主动脉相关死亡的独立预测因素[32]。本中心随访数据同样证实多发假腔的夹层患者预后不良,需尽早手术干预[33]。除影像学资料外,患者年龄、族群、生命体征、降压药物选择等因素也与患者预后有关[24,29.34,36]。实验室检查中,患者的FDP、CRP等与凝血功能、炎症反应有关的指标的异常升高也常预示着不良预后,该类患者也需早期行TEVAR治疗[37-38]


  综_上所述,结合最新的临床研究结果,目前我们主张对无明显禁忌证的TBAD,无论临床症状均建议早期行TEVAR治疗。具体到手术时机,综合主动脉可塑性时间窗和避免严重并发症发生两方面考虑,建议在发病后14~90d即亚急性期再行手术治疗。而考虑到经济效率及循证医学证据的不足,可能并非所有UTBAD均需行TEVAR治疗,临床上可通过重点评估患者的影像学资料,结合临床特征及实验室检查结果,筛选出需要早期TEVAR干预的高危UTBAD。

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作者简介
符伟国
单位:复旦大学附属中山医院
简介:  教授,博士生导师。1991年在上海医科大学获医学博士学位。现任复旦大学附属中山医院血管外科主任,
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