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帕金森病新视点:不同抑郁状态,不同日常功能结局
作者:冯宏业[1] 王晓[2] 王洋[1] 
单位:广东省深圳市第二人民医院[1] 湖南省湘潭市第五人民医院[2]  
文章号:W131839  
2018/11/18 16:39:48    
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  帕金森病(PD)是一种常见的中老年神经系统退行性疾,通常根据患者的运动症状(包括运动迟缓、震颤、肌强直和姿势平衡障碍)进行诊断。随着疾病进展,其运动症状可进一步导致患者日常功能恶化。除此之外,帕金森病还常常合并抑郁症,这也会使患者生活质量下降,导致残疾发生。   然而,鲜少有研究着眼于帕金森病中抑郁症对残疾的纵向影响。在整个抑郁症的病程期间,日常生活活动(ADLs)功能受损与其的相关性是否稳定也尚不明确。

  帕金森病(PD)是一种常见的中老年神经系统退行性疾,通常根据患者的运动症状(包括运动迟缓、震颤、肌强直和姿势平衡障碍)进行诊断。随着疾病进展,其运动症状可进一步导致患者日常功能恶化。除此之外,帕金森病还常常合并抑郁症,这也会使患者生活质量下降,导致残疾发生。


  然而,鲜少有研究着眼于帕金森病中抑郁症对残疾的纵向影响。在整个抑郁症的病程期间,日常生活活动(ADLs)功能受损与其的相关性是否稳定也尚不明确。为此,数位美国学者开展了一项为期6年的研究,旨在考察残疾与抑郁状态(DSM-IV-TR标准)的相关性。


  这是一项在Morris K. Udall帕金森病研究中心开展的纵向队列研究。共招募了137名成人特发性帕金森病患者,收集其6年以来的人口学、运动及非运动变量数据。运动障碍专家采用结构化访谈进行抑郁障碍(DSM-IV-TR标准)的评估,将患者分为三种抑郁状态:症状性抑郁(SD)、缓解性抑郁(RD)或从未抑郁(ND)。并通过西北大学功能残疾程度评分量表(NWDS)来评估残疾程度(ADL)。在研究入组、第2年、第4年及第6年时进行评估。将NWDS评分作为因变量,拟合广义线性混合模型,以确定基线抑郁状态对残疾的影响。


主要研究结果显示:


  1. 在基线时,43名受试者存在症状性抑郁,72名从未抑郁,22名既往存在抑郁障碍但当前已临床治愈。抑郁症患者以女性为主,受教育程度较低,服用多巴胺激动剂的可能性更小,且更有可能出现运动波动。


  2. 对NWDS与抑郁状态相关的潜在混杂因素进行控制后,与从未抑郁(P=0.0233)或缓解性抑郁(P=0.0012)相比,症状性抑郁与残疾更为严重具有显著相关性。


  表1 拟合模型:症状性抑郁与NWDS



  3. 症状性抑郁组患者的NWDS评分的下降率是从未抑郁组和缓解性抑郁组的1.06倍(P-0.0399)。提示与缓解性抑郁发作或从未发生抑郁的受试者相比,基线时存在症状性抑郁的患者的残疾在整个6年期间更为严重。



  图1 不同研究随访时间点及抑郁状态的NWDS评分


  由此可见,持续性抑郁可对帕金森病患者的日常功能产生长期不良影响。对抑郁症进行充分治疗,或出现抑郁症的自发性临床治愈,可改善帕金森患者的ADL功能。


  帕金森病是一种严重影响患者生活功能的神经系统变性病,合并焦虑抑郁的发生率较高。既往文献提示,PD患者合并焦虑或抑郁比例均高于40%,焦虑抑郁共病发生率接近30%。


  本研究是一项为期6年的纵向队列研究,主要观察残疾与抑郁状态的相关性。研究结果提示,持续性抑郁可对帕金森患者的日常功能产生长期不良影响,对抑郁症进行充分治疗或出现自发性临床治愈可以改善帕金森患者的ADL功能。


  这个研究提示我们,临床医生接诊帕金森患者时,除了关注患者的运动功能外,还应该充分关注患者的精神心理状态。怀疑患者合并有抑郁时应进一步进行各种量表测评,并可以首先考虑使用多巴胺受体激动剂,如控制欠佳可加用SSRI类抗抑郁焦虑药物治疗,以控制抑郁症状减轻患者的神经功能残疾。


  已有相当多的临床证据显示帕金森病患者与抑郁存在相当高的共患率。抑郁障碍是帕金森病(Parkinson’s disease,PD)最常见的非运动表现之一,患病率约为45%,其中严重抑郁的比例近50%。与类风湿性关节炎等其他慢性致残性疾病相比,PD伴抑郁障碍的发生率更高,甚至可出现在运动障碍前期。抑郁障碍显著恶化患者的运动功能、日常生活能力、认知状况和生活质量,导致残疾发生,对家庭及社会产生深刻的负面影响。因此,早期认识和诊治PD伴发的抑郁障碍将具有重要的社会和经济意义。


  目前PD并发抑郁症的发生机制尚不清楚。有人认为PD发病既与中枢原发神经生化改变的内源性因素相关,也与对躯体疾病的心因性反应有关,两者共同作用产生抑郁症状。基础研究发现,PD与抑郁症有着紧密的生物学关联,PD病因是大脑黑质纹状体单胺类神经递质多巴胺(dopamine,DA)功能性伤,而抑郁症发病与脑内中枢神经单胺类神经递质5-羟色胺 (5-HT)含量密切相关,说明PD与抑郁症有着共同的神经生理基础。


  中脑-边缘系统的多巴胺、5-羟色胺和去甲肾上腺素活动异常是导致运动障碍和抑郁状态的共同原因。已有较多临床随机对照研究显示,抗抑郁药物能够有效改善这些患者的抑郁症状,明显提高患者生活质量,降低残疾的发生率。因此,近年来帕金森病患者的抑郁症状的筛查和治疗日益受到重视,而如何选择有效、安全的抗抑郁药物是临床普遍关注的重要问题。


  对于帕金森病合并抑郁症患者尤其出现日常生活活动功能受损时,在制定治疗方案时应考虑药物本身副反应外,还应明确部分抗抑郁药物会加重PD运动症状,抗抑郁药物与抗PD药物之间还可能存在相互作用。


  5-羟色胺再摄取抑制剂是目前临床上治疗帕金森合并抑郁症的首选药物。该药物能通过增加突触间隙中5-羟色胺的浓度,选择性地抑制突触后膜对5-羟色胺的摄取,从而起到抗抑郁、抗焦虑的作用。艾司西酞普兰是一种5-羟色胺再摄取抑制剂,是目前临床抗抑郁治疗的一线用药。它对去甲肾上腺素受体和多巴胺受体作用微弱,对K+,Na+,Ca2+和Cl-离子通道无影响,与其他药物的相互作用少,较其他SSRIs有较为突出的安全性优势,是躯体疾病合并抑郁症患者的优选药物之一。


对于对于帕金森病合并抑郁症患者的诊疗认知与建议


  1. 帕金森病合并抑郁症发病率高,且容易加重患者的病情,危害性也高;


  2. 临床医生对帕金森病合并抑郁症的认识不足,重视不够,患者的情绪管理往往容易被忽视,从而延误患者的治疗时机;


  3. 通过正确的方法及早识别帕金森病患者是否共病抑郁,并及早给予针对性治疗,是有效管理这部分患者的关键;


  4. 一旦发现帕金森病患者共病抑郁,尽快加用抗抑郁药可既有助于患者情绪的稳定,又有利于患者生活质量及预后的改善。


  帕金森病伴发抑郁( Parkinson’sdisease depression,PDD)是PD患者最常见的非运动症状,也是导致患者生活质量下降的主要原因之一。


  PDD的发病机制目前尚不十分清楚,主流的观点认为内源性的生物学因素起主导作用,外源性的心理社会因素也参与致病。脑内的某些神经环路已被证实与重度抑郁的发生有关,其中边缘叶-皮质纹状体-苍白球-丘脑环路(the limbic-cortical striatal pallidal-thalamic,LCSPT)在抑郁发生中起重要作用。多个单胺系统的变性及与上述结构相关的环路的紊乱构成了PD抑郁的病理生理基础。


  PDD 的外源性因素与运动障碍有关。随着病情的发展,患者认识到自身疾病的不可治愈性,更因由运动障碍导致的社会功能减退和社会地位的下降而出现情感障碍。


  PDD 以药物治疗为主,辅以心理治疗及物理治疗。PDD的治疗较原发性抑郁更为复杂,要对抑郁的症状的严重程度进行分层,确定抑郁与运动症状的关系,是否存在开关现象及其他影响因素,还要兼顾其他的运动症状和非运动症状,熟知治疗药物的靶点及合并用药之间的相互作用。


  抗帕金森病药普拉克索具有确切的抗帕金森病抑郁作用,可用于帕金森病抑郁治疗(B级推荐)。部分SSRI类抗抑郁药和5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)类抗抑郁药文拉法辛缓释胶囊对帕金森病抑郁亦有确切疗效(B级推荐);三环类抗抑郁药地昔帕明和去甲阿米替林可以改善帕金森病抑郁症状,可用于帕金森病抑郁治疗(C级推荐),但需密切观察有无认知功能下降、体位性低血压以及心律失常的不良反应。

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