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20年顽疾一刀治愈:Matrix-Rib修复胸壁缺损
作者:王文林[1] 
单位:广东省第二人民医院[1]  
文章号:W131854  
2018/11/19 11:01:06    
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  患者,女,73岁,30年前因左侧乳腺癌接受根治手术,术后病情一直较平稳。20年前开始,患者左侧胸壁出现破口,有液体流出,开始破口较小,后逐渐增大。经多年多种措施进行保守治疗效果不佳,破口逐渐加大,流出液体为脓性。患者偶感局部疼痛,无呼吸不适,无咳嗽,无咳痰。曾到多家医院就诊,未获得治疗。为彻底治愈破口,患者于近日入我科。

  患者,女,73岁,30年前因左侧乳腺癌接受根治手术,术后病情一直较平稳。20年前开始,患者左侧胸壁出现破口,有液体流出,开始破口较小,后逐渐增大。经多年多种措施进行保守治疗效果不佳,破口逐渐加大,流出液体为脓性。患者偶感局部疼痛,无呼吸不适,无咳嗽,无咳痰。曾到多家医院就诊,未获得治疗。为彻底治愈破口,患者于近日入我科。
 
  入院查体,左侧乳腺癌根治术后改变,可见陈旧性疤痕,左上胸壁有一缺损,约5X5CM大小,缺损周围有坏死组织,缺损内有少量脓液流出,未见气体溢出。行X线检查,提示左上胸壁缺损,左上胸腔炎症改变,左上肺炎性病灶。CT检查,由上而下可见左侧胸壁缺损,病灶深入左侧胸腔,左上肺受侵犯。


   图1,左上胸壁缺损,胸壁菲薄,皮肤下方为疤痕或者肋骨结构,面积广,血运差。


  图2,胸壁缺损深部为增厚的纤维组织,随呼吸运动。


 

  图3,X线提示病灶位置。左上肺野有病灶。


 

  图4,X线侧位片显示病灶位于上胸壁。


  图5,CT检查,左上胸壁破坏严重。


 

  图6,CT检查,左右胸廓不对称,左上胸壁病灶。


  图7,CT检查,左上胸壁病灶,左上肺受累明显。


 

  图8,三维重建显示缺损位置。


 

  图9,三维重建显示左上胸壁病变明显。


 

  图10,三维重建显示左侧第3、4、5肋骨缺损。左上肺病变。


 

  图11,胸壁缺损的位置。


 

  图12,左侧肺部病灶。


  图13,肺部病灶明显。


 

  图14,游离左侧胸壁皮瓣,显露坏死肋骨。


  图15,切除所有坏死结构,包括左上肺部病变。


  图16,切除的所有坏死结构。


  图17,切除坏死结构后的胸壁。


 
  图18,切取第5肋修补第3肋缺损,用两条Matrix-Rib板修复下位肋骨缺损。


  图19,游离背阔肌皮瓣,转移覆盖缺损表面。


 

  图20,缝合切口。


 
  图21,术后的胸廓表面。
  
  患者手术指征明确,未发现禁忌症。经充分术前准备,于今日上午行手术治疗。右侧卧位,先清创,清除缺损周围坏死组织,二次铺巾后,于左侧胸壁做“7”字形切口,于骨性结构表面做游离,显露缺损周围骨性结构。术中见第3、4、5肋骨局部坏死,缺损深部有残腔,位于胸腔内,左上肺实变,有明显炎症反应。彻底清除所有坏死组织,楔形切除左上肺病灶。创面彻底消毒,向下方游离前半第5肋骨,切除足够长度后,移植于第3肋骨床,第4、5肋骨缺损以Matrix-Rib修复。左侧沿切口下端再上背侧上方做切口,游离左侧背阔肌瓣,转移到缺损表面,彻底覆盖并固定后,游离皮瓣,以皮瓣覆盖缺损部位,原来缺损下沿皮肤与背部皮肤缝合,最终切口呈现“Z”字形。手术历时3小时结束,操作顺利,未出现并发症。
 
  乳腺癌根治术是一种创伤极大的手术,一般需要将胸壁骨性结构表面的软组织均清除。由于没有过多软组织保护,此类术后经常会出现胸壁局部的病变,尤其当接受放射线治疗后,这种情况更容易发生,且多表现为局部的破溃,并由此形成胸壁缺损。这种缺损一般不是由肿瘤复发致病,而多由于局部坏死导致。局部坏死一旦发生,在此基础上可能出现感染,感染迁延不愈,可导致病变扩散,向胸腔和胸壁蔓延,从而使病变愈加严重。
 
  胸壁缺损一旦发生,几乎都会侵及骨性结构,在此基础上,多会发生慢性的骨髓炎或者骨坏死。这是导致缺损难以治愈的根本原因。
 
  胸壁缺损发生后,由于病变部位较深,侵袭范围广,保守治疗很难获得理想效果。一般均需手术治疗。手术的基本要点包括三方面:(1)彻底清除坏死组织。胸壁缺损一般侵袭范围较广,坏死组织范围也较大。在清除这些组织时,必须充分完全,不能有任何残留,尤其对于骨性坏死结构,更要彻底清除,否则很可能导致复发;(2)重建胸壁骨性结构。缺损发生时,一般骨性结构也会有明显的缺损,当坏死结构切除后,骨性结构的缺损范围会更广。此时必须对骨性结构做重新的修复重建,这一方面是生理功能的需要,另一方面也是外观的需要,因此必须尽可能做修复;(3)修补皮肤缺损。皮肤愈合满意是手术成功的关键,必须想方设法对皮肤缺损做修复。如果周围皮肤过于紧张,则需要做皮瓣进行修复。
 
  今天的缺损面积大,范围广,在完成骨性结构的修复时,第一个需要考虑的问题就是材料的问题。按照目前最流行的观点,一些医生会不假思索地建议使用3D打印材料。这是一种不切实际的想法。要知道,该患者的缺损只是涉及了几条肋骨而已,如果用3D打印,显然是多此一举。
 
  在今天的手术中,我们采用自体肋骨做缺损的修复,这样可以避免异物对病灶的直接刺激,由此使手术成功的可能性大大提高。对于肋骨的缺损,我们采用Matrix-Rib做修复,获得了相当满意的效果。

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作者简介
王文林
单位:广东省第二人民医院
简介: 王文林,广东省第二人民医院心胸外科主任,主任医师。1985年考入第三军医大学,1990年获学
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