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心房颤动:目前的认识和治疗建议(2018)
作者:学协会
单位:nodate[1]  
文章号:W131939  
2018/11/22 13:34:03    
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一、前言


  自2015年中华医学会心电生理和起搏分会(China Society of Pacing and Electrophysiology,CSPE)和中国医师协会心律学专业委员会(Chinese Society of Arrhythmia,CSA)发表《心房颤动:目前的认识和治疗建议——2015》以来,有关心房颤动(房颤)的基础与临床研究的新成果不断问世,尤其是由欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology,ESC)和欧洲心律学会(European Cardiac Arrhythmia Society,ECAS)等组织撰写的《2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS》及由美国心律学会(Heart Rhythm Society,HRS)、欧洲心律协会(European Heat Rhythm Association,EHRA)、亚太心律学会(Asia Pacific Heart Rhythm Society,APHRS)等组织撰写的《2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/ SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation》的发表,集中展示了在房颤这一领域的研究进展及专家认识。在此基础上,由CSPE和CSA共同组织国内相关专家在吸收美国和欧洲指南精神的前提下,结合中国在这一领域的研究进展及专家认识,形成了《心房颤动:目前的认识和治疗建议(2018)》,现予发表,旨在提供新的学术信息和规范对房颤的全程管理。


二、心房颤动的流行病学及危害


  1.房颤的流行病学

  (1)房颤的患病率:
  (2)房颤的致残率、致死率及医疗负担:

  

  2.房颤的危害
  (1)脑卒中及血栓栓塞:
  (2)心衰:
  (3)心肌梗死:
  (4)认知功能下降、痴呆:
  (5)肾功能损伤:


三、心房颤动的分类

 

  近年来随着研究的深入,按照房颤发作的频率和持续时间进行分类已成为共识[17,18],该分类方法有助于指导房颤的临床管理,一般分为阵发性房颤(paroxysmal AF)、持续性房颤(persistent AF)、长程持续性房颤(long-standing persistent AF)、永久性房颤(permanent AF)4类,其定义见表1。


四、心房颤动的发生机制

 

  1.电生理机制
  (1)触发机制:
  (2)维持机制:


  2.病理生理学机制

  (1)心房重构:
  (2)自主神经系统(autonomic nervous system,ANS)的作用:
  (3)遗传学基础:
  (4)其他:


五、心房颤动的临床评估


  1.病史采集与体格检查

  (1)症状:
  (2)体征:


   2.实验室检查

  3.影像学检查

  (1)经胸超声心动图(transthoracic echocardio-graphy,TTE):
  (2)经食管超声心动图(transoesophageal echo-cardiography,TEE):
  (3)心腔内超声(ICE):
  (4)X线胸片:
  (5)计算机断层扫描(CT)或头颅磁共振成像(MRI):
  (6)心脏磁共振成像(cardiac magnetic resona-nce imaging,CMRI):


  4.房颤的监测和诊断

  (1)心电图:
  (2)动态心电图:
  (3)植入型起搏器、植入型心律转复除颤器(ICD)及心电事件记录仪等:
  (4)心脏电生理检查:
  (5)新型检测手段:
  (6)其他检查:


六、心房颤动的危险因素和合并疾病的管理

  

  1.高血压
  2.糖尿病
  3.肥胖
  4.睡眠呼吸暂停
  5.酒精
  6.运动


七、心房颤动的脑卒中预防


  1.脑卒中与出血评分

  (1)血栓栓塞危险评估(CHADS2和CHA2DS2-VASc积分):
  (2)抗凝出血危险评估(HAS-BLED评分):


  2.抗栓药物选择

  (1)抗血小板药物的评价:
  (2)华法林:
  (3)NOAC:
  (4)选择抗凝药物应考虑的事项


  3.房颤特殊人群的抗凝治疗
  (1)老年房颤患者的抗凝治疗:
  (2)急性冠状动脉综合征和接受冠状动脉介入治疗(PCI)的房颤患者抗栓治疗:
  (3)脑卒中后患者的抗凝治疗:


  4.抗栓治疗的中断和桥接
  (1)抗栓治疗的中断:
  (2)抗栓治疗的桥接:
  (3)房颤导管消融围术期的抗凝:


  5.抗凝治疗时出血事件的防治
  (1)减少抗凝出血的策略:
  (2)抗凝出血并发症的治疗:
  (3)有出血风险或发生出血事件患者的抗凝治疗:


  6.经皮左心耳封堵


八、心室率控制


  1.控制心室率的药物
  2.房室结消融+植入永久起搏器


九、节律控制


  1.药物复律与电复律
  (1)抗心律失常药物转复窦性心律:
  (2)"口袋药"(pill in the pocket)复律策略:
  (3)电复律:
  (4)复律前后的抗凝治疗:


  2.复律后窦性心律的维持

  (1)抗心律失常药物
  (2)非抗心律失常药物:

 

 3.导管消融

  (1)经导管消融房颤的适应证和禁忌证:
  (2)能源:
  (3)房颤导管消融术式和终点:
  (4)并发症及处理:
  (5)围术期管理
  (6)随访及复发病例处理[48]


十、心房颤动的外科和杂交手术治疗


  1.房颤的外科治疗
  (1)迷宫手术:
  (2)心脏外科手术同期房颤消融的现状:
  (3)微创外科房颤手术(Mini-maze procedure):


  2.房颤的内外科杂交手术


十一、特殊人群的心房颤动消融治疗

 

  1.运动员
  2.老年人
  3.肥厚型心肌病
  4.预激综合征
  5.心衰
  6.年轻人


十二、急性心房颤动的治疗


  1.急性房颤(房颤)发作的定义
  2.急性房颤的危害

 

  3.急性房颤的评估
  (1)询问病史:
  (2)必要的检查


  4.房颤的急诊处理策略
  5.血流动力学不稳定性急性房颤的处理

  6.血流动力学稳定的急性房颤处理
  (1)急性房颤的抗凝治疗:
  (2)急性房颤的心室率控制:
  (3)急性房颤的节律控制:


  7.急性房颤处理流程及随访


十三、起搏治疗与心房颤动


  1.起搏预防和治疗房颤的可能机制
  2.起搏预防和治疗房颤临床疗效的评价
  3.右心室起搏对房颤的影响
  4.房颤合并心衰患者的心脏再同步治疗


十四、尚待研究明确的重要临床问题

 

  1.房颤导管和外科消融中尚未解决的问题[42,48]

  (1)基质改良在房颤(尤其持续性房颤)导管消融中的作用:

  (2)自主神经对房颤的影响:
  (3)危险因素和危险因素的控制对房颤消融结果的影响:
  (4)高危人群可否从房颤导管消融中获益:
  (5)新技术设备的增效作用:
  (6)房颤消融结果与临床后果的关系:
  (7)左心房缩小的作用:
  (8)外科、导管消融或杂交消融的比较:
  (9)导管消融安全性的改进:
  (10)首次导管消融失败患者的处理:
  (11)重复导管消融的优化技术:
  (12)持续性和长程持续性房颤的导管消融:
  (13)维持窦性心律的联合治疗:
  (14)外科治疗房颤:


  2.房颤抗凝或其他脑卒中预防治疗中尚未解决的问题[42,48]

  (1)房颤消融和脑卒中风险改善后是否继续应用抗凝药:
  (2)心房高频率事件(AHRE)和抗凝需要:
  (3)房颤患者伴严重慢性肾脏疾病的抗凝治疗:
  (4)左心耳封堵用于脑卒中预防:
  (5)房颤患者出血后或卒中事件后的抗凝:
  (6)抗凝和非急性电复律的理想时间点:
  (7)生物瓣置换(包括经导管主动脉瓣植入)术后和特殊类型瓣膜性心脏病患者的抗凝治疗:
  (8)外科切除左心耳:


  3.房颤其他证据不足的领域
  (1)房颤主要病因:
  (2)房颤早期诊断和筛查设备技术:
  (3)房颤患者中其他导致脑卒中或短暂脑缺血发作的病因:
  (4)心室率控制药物的比较:
  (5)节律控制能否改善房颤患者预后:


黄从新 张 澍 黄德嘉 华 伟等代表中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会


专家工作委员会(按姓氏汉语拼音首字母排序):
曹克将 陈柯萍 陈明龙 高连君 华 伟 

黄 鹤 黄从新 黄德嘉 江 洪 蒋晨阳 

刘 旭 刘 育 刘少稳 刘兴鹏 马长生 

孟 旭 牛国栋 苏 晞 唐艳红 王景峰 

王祖禄 吴立群 夏云龙 徐亚伟 杨 兵 

杨杰孚 杨新春 杨延宗 杨艳敏 姚 焰 

张 澍 张劲林 郑良荣 钟敬泉

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