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基于欧洲中国血脂指南看美国2018版胆固醇新指南的更新
作者:郑朝阳[1] 
单位:广东省中医院[1]  
文章号:W132101  
2018/11/28 13:54:40    
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  美国心脏协会(AHA) 2018年科学会议于11月10号在美国风城芝加哥召开,此次会议上了颁布经过重大更新的2018年AHA/ACC胆固醇临床实践指南。本指南同2013年AHA血脂指南不同,重新设定了降脂(LDL)的靶目标。   同《2016ESC/EAS 血脂异常管理指南》、《中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版)》一致,新版指南继续强调生活方式改变是预防和治疗ASCVD的基础。

  美国心脏协会(AHA) 2018年科学会议于11月10号在美国风城芝加哥召开,此次会议上了颁布经过重大更新的2018年AHA/ACC胆固醇临床实践指南。本指南同2013年AHA血脂指南不同,重新设定了降脂(LDL)的靶目标。


  同《2016ESC/EAS 血脂异常管理指南》、《中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版)》一致,新版指南继续强调生活方式改变是预防和治疗ASCVD的基础。他汀药物仍是ASCVD患者二级预防和ASCVD风险升高患者一级预防的首选药物。但同时肯定了他汀联合非他汀类药物治疗的获益。大规模的RCT研究显示在高风险患者中进一步降低LDL-C水平可降低ASCVD风险。2018 AHA/ACC胆固醇指南再次引用了大样本荟萃分析的相关结果,认为LDL-C的升高与心血管病风险呈线性相关,充分体现了“降LDL-C越低越好”的理念。


  但是新版指南与欧洲及中国指南仍有不同


1.在风险评估方面


  2016中国血脂指南在总体心血管危险评估方法建立在中国人最新的数据基础上,评估流程也进行了较大的更新。2016ESC/EAS 血脂异常管理指南继续采用系统性冠状动脉风险评估(SCORE)系统。而2018 AHA/ACC胆固醇指南指出,ASCVD风险计算器仍然是帮助医疗保健工作者确定患者10年心血管疾病风险的基本工具;在此基础上,指南更新进一步提出了“风险增强因素”的概念。鉴于既往的风险计算器应用了基于人群的公式,新指南强调除传统的风险因素外,应用“风险增强因素”有助于进一步精准评估个体化风险,这些因素包括家族史,种族,并存健康状况例如代谢综合征、慢性肾病、慢性炎症状态、过早绝经或子痫前期,以及升高的血脂生物标志物等,以防治风险被低估或过分估计。


  此外,针对某些风险类别人群,即风险评估或治疗方案不明确时推荐冠状动脉钙化评分进行定量评。CAC作为非侵入性的心脏检测,其评分为0通常表示CVD的低风险,并且可能提示该人群如果是非吸烟者或无高危行为或特征时,可以不进行、或至少延迟起始降胆固醇治疗。


2. 在是否设定降胆固醇治疗目标值方面


  2013版美国降胆固醇治疗指南指出,没有证据支持为不同人群制定相应的LDL-C和/或非-HDL-C治疗目标。即意味着该指南放弃了降胆固醇治疗目标值。此举在国内外一度引起广泛争议。无论2013年美国降胆固醇指南、还是2016年美国非他汀类药物专家共识,均将LDL-C降低>50%最为重要的目标之一。而2016年欧洲指南与中国指南则继续将LDL-C绝对水平作为主要治疗目标,将非HDL-C作为次要目标。2016年中国成人血脂异常防治指南继续为不同危险分层的患者设定了相应的LDL-C目标值(低中危、高危、极高危患者的LDL-C目标值分别为3.4、2.6与1.8 mmol/L)。2016ESC/EAS血脂指南也以危险分层为依据确定了不同的降胆固醇目标。


  新版AHA/ACC胆固醇指南指南虽未醒目地列出各类患者需要降低胆固醇治疗的目标值表格,而是更加强调对不同危险分层的患者必须降低LDL-C的幅度。ASCVD高危或极高危患者应将LDL-C降低50%以上,中等危险者应将LDL-C降低30%以上。其实LDL-C降低50%以上,与LDL-C降至1.8 mmol/L以下,对于选择药物还是有明显影响的。指南首先还是强调使LDL-C降低50%,这是保证强化降脂的关键。如以1.8mmol/L为目标值,如按中国指南,中国急性冠脉综合征患者基线大概2.8mmol/L,不需要降低50%就能达到目标值,这就达不到强化降脂的目的。随着研究证据的不断更新,降脂“目标值”在不断下移,是一个“移动”的目标。目前已有指南将极端高危患者LDL-C目标值定为降至55 mg/dl以下,未来还可能有更低的结果。因此,暂时不设定目标水平是情理之中。


3.在如何看待非他汀类药物的临床地位方面


  2013年美国降胆固醇治疗指南所奉行的是“唯他汀独尊”的理念,其理由是“非他汀类药物治疗的获益/风险比尚待明确”。时隔5年之后,已有数个大规模随机对照研究(IMPROVE-IT,HPS3-REVEAL,FOURIER和ODYSSEY Outcomes)结果表明,对ASCVD患者在高强度他汀药物治疗基础上,联合非他汀降胆固醇药物治疗,将LDL-C降低至0.8〜1.4 mmol/L,还能进一步大幅度降低再发ASCVD的风险,甚至能延长ASCVD患者的寿命。有力论证了“降胆固醇是硬道理”的学说。


  2016中国血脂指南建议临床上依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀,根据个体调脂疗效和耐受情况,适当调整剂量,若胆固醇水平不达标,与其他调脂药物(如依折麦布)联合应用,可获得安全有效的调脂效果。2016ESC/EAS血脂指南推荐最大推荐剂量或最大耐受剂量他汀治疗以达到治疗目标,对于他汀不耐受患者,建议使用依折麦布或胆酸螯合剂或两者联用,若治疗未达标,建议他汀联合胆固醇吸收抑制剂。对于极高危患者,经最大耐受剂量他汀联合依折麦布治疗后LDL-c仍持续升高或存在他汀不耐受,可考虑使用 PCSK9 抑制剂。


  新版AHA/ACC胆固醇指南明确了非他汀药物(依折麦布和PCSK9抑制剂)的临床地位。在极高危ASCVD患者中,若LDL-C≥1.8mmol/L考虑在他汀类药物治疗中加用非他汀类药物。极高风险包括既往有多次重大ASCVD事件或有过一次重大ASCVD事件但同时合并多个高危因素。在极高危ASCVD患者中,若LDL-C≥1.8 mmol/L, 在最大耐受量的他汀类药物治疗的基础上加用依折麦布是合理。对于接受最大耐受量的他汀+依折麦布药物治疗时LDL-C水平仍然≥1.8mmol/L的ASCVD患者,加用PCSK9抑制剂是合理的,虽然其长期安全性(>3年)尚不确定以及根据2018年年中的药物价格得出的成本获益比值较低。指南还针对各种临床情形,对不同年龄阶段(老年人,青年人以及儿童少年),高甘油三酯血症,ASCVD评估方程及其他ASCVD危险促进因素,他汀药物与非他汀药物联合治疗,以及他汀及联合降胆固醇治疗的安全性等临床攸关问题给出了明确的建议。


  总之,新版AHA/ACC胆固醇指南在一级/二级预防进行更详细的风险评估及讨论,并且细化了不同危险分层的治疗推荐,增加风险增强因素和冠状动脉钙化(CAC)评分等作为评估他汀治疗的依据。 更加强调对不同危险分层的患者必须降低LDL-C的幅度,更个体化的风险评估和药物选择。对于高风险患者、以及既往已发生心脏病或卒中事件的患者,如果通过他汀类药物治疗其LDL-C水平仍不能充分降低,则建议联合新型降胆固醇药物治疗,包括依折麦布和PCSK9抑制剂。新指南再次突出了胆固醇在ASCVD发生发展中的核心地位,以及他汀作为调脂治疗的基石地位。血脂管理是ASCVD防治的基石,基于高证据质量的2018AHA/ACC胆固醇临床实践指南对于指导临床降脂治疗和改善ASCVD患者的预后具有重要意义。

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