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(CEC2018)主动脉弓激光原位开窗重建的技术和并发症预防
作者:陆信武[1] 
单位:上海交通大学医学院附属第九人民医院[1]  
文章号:W132678  
2018/12/28 21:24:21    
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  TEVAR联合弓部分支激光原位开窗技术,很大程度解决了传统TEVAR可能遇到的近端锚定区不足、支架移位、“鸟嘴”构型、近端内漏或逆撕等难题,但技术操作上仍有一定的要求、难度和风险,处理不当,仍可能有较高的并发症发生。技术设备层面,对激光仪、激光光纤、开窗鞘、球囊、分支支架、主体支架有选择要求。
  TEVAR联合弓部分支激光原位开窗技术,很大程度解决了传统TEVAR可能遇到的近端锚定区不足、支架移位、“鸟嘴”构型、近端内漏或逆撕等难题,但技术操作上仍有一定的要求、难度和风险,处理不当,仍可能有较高的并发症发生。技术设备层面,对激光仪、激光光纤、开窗鞘、球囊、分支支架、主体支架有选择要求。建议选用我们常用于闭合大隐静脉的半导体激光,和200-400微米的软光纤,激光能量作用范围小,仅0.3mm,对正常血管壁损伤小,软光纤更易通过鞘管到达主体支架膜部位,但不影响开窗鞘头的位置。开窗鞘管以弯头鞘为好,部分可选用8F的MPA导引导管,以适应弓部分支的扭曲。球囊以高压球囊为佳,避免球囊扩张破裂引起的气体栓塞的并发症。分支支架以更有径向支撑力的Fluency覆膜支架为主,避免内漏及远期再狭窄的并发症发生。升主动脉及弓部的主体支架柔顺性要求高,以顺应弓部的弯曲,减少逆撕风险。部分病例远端需先预置限制性覆膜支架,以解决远端主动脉管径不匹配的问题,减少远端内膜撕裂的并发症发生。原位开窗时,主体支架释放后毕然覆盖弓部分支,引起颅内供血障碍的问题,要积极注意脑保护,避免脑血管意外的并发症。对于左锁骨下动脉的单开窗,对颅内供血影响小,一般不需要进行脑保护。左颈总动脉原位开窗成功率高,可以不考虑保护,但是少部分病例可能左颈总动脉扭曲严重,开口于弓部侧后壁的话,会增加开窗的难度和时间,建议行脑保护措施。弓部三分支同时开窗的情况下,是必须做脑保护的。基于激光原位开窗重建分支时间短,我们的经验是,体外临时鞘管转流可以胜任脑保护,快速重建左颈总动脉血流是体外临时鞘管转流建立的基础保障。对于一些“III型弓”或“陡弓”、扭曲的左锁骨下动脉、弓部巨大动脉瘤等挑战性的弓部解剖,激光原位开窗要讲究一定的策略和技巧,技术难点的解决,需要术前充分评估弓部分支与主动脉弓的解剖关系,训练三维的空间构建能力,开窗时需多角度矫正鞘管或导引导管头端与主动脉支架贴合位置,以使后续跟进的激光光纤头端更稳定可靠的抵在主体支架膜上,提高开窗成功率。在双开窗和三开窗之前,至少要完成一定数量单开窗(以左锁骨下动脉为多),熟悉整个原位开窗的流程,熟悉每一个技术细节和操作流程,可以减少手术并发症。
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作者简介
陆信武
单位:上海交通大学医学院附属第九人民医院
简介:  主任医师,教授,博士,博士研究生导师。血管外科主任,上海交通大学血管病诊治中心常务副主任。  
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