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(CEC2018)CEA/CAS术后再狭窄的同侧脑梗风险及处理对策
作者:曲乐丰[1] 吴鉴今[1] 
单位:中国人民解放军海军军医大学长征医院[1]  
文章号:W132687  
2018/12/28 23:39:49    
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  颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy, CEA)和颈动脉支架成形术(carotid artery stenting, CAS)术后再狭窄,临床并不少见。本文主要讨论经超声、CTA、DSA证实的>70%重度再狭窄的同侧脑梗风险及处理对策。 一、CEA/CAS术后再狭窄的概念与范畴   根据再狭窄/闭塞发生的时间,主要可分为术后早期和中远期再狭窄。

  颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy, CEA)和颈动脉支架成形术(carotid artery stenting, CAS)术后再狭窄,临床并不少见。本文主要讨论经超声、CTA、DSA证实的>70%重度再狭窄的同侧脑梗风险及处理对策。


一、CEA/CAS术后再狭窄的概念与范畴


  根据再狭窄/闭塞发生的时间,主要可分为术后早期和中远期再狭窄。


  术后早期再狭窄,主要病理基础为机械性狭窄/闭塞或血栓形成。对于CEA而言,操作原因有吻合口狭窄、流入道/流出道狭窄、远端内膜片漂浮、动脉前后壁缝合、肝素化不够等,患者体质原因有抗血小板药物抵抗等。对于CAS而言,操作原因有支架没有完全打开、不稳定性斑块破裂、远端流出道不佳、术前未正规抗血小板/抗凝等;患者体质原因亦有抗血小板药物抵抗等。
术后中远期再狭窄,主要病理基础为内膜增生与动脉粥样硬化。操作原因上,主要是术后残余狭窄较多引起,CEA多见于传统式CEA、外翻式CEA(eCEA)未作吻合口成型、补片式CEA(pCEA)远端发生扭曲等,CAS多见于严重钙化斑块、未充分预扩/后扩、支架尺寸选择不佳、支架未覆盖病变、只行单纯球扩未植入支架等。此外,也与患者高危因素控制不佳、术后未正规用药、抗血小板药物抵抗等相关。


二、CEA/CAS术后再狭窄临床并不少见


  Kumar R等对11篇RCT进行荟萃分析结果显示,术后再狭窄的发生率,CEA为5.8%(11项RCT,4249例患者,平均随访47个月),而CAS为10%(5项RCT,2716例患者,平均随访62个月)。


三、CEA/CAS术后再狭窄与同侧脑梗风险之间的关系


  尽管目前各指南尚未明确写明二者相互关系,但已有相关临床研究结果报道。由于术后早期再狭窄多为急性栓塞或闭塞形成,短时间内显著影响血流动力学,常引起严重脑神经相关并发症,与同侧脑梗死关系密切。而术后中远期再狭窄多为动脉粥样硬化或内膜增生所致慢性狭窄,大多未引起闭塞,且缓慢形成过程中机体逐渐代偿适应,很大部分患者并不表现出明显临床症状。综合相关研究结果与真实世界经验,笔者认为症状性再狭窄患者发生同侧卒中风险较高,但无症状性狭窄患者发生同侧卒中的风险尚存争议。


四、CEA/CAS术后再狭窄的处理对策


  对于术后早期再狭窄,应遵循“早发现、早诊断、早处理”的原则,在急性脑梗死时间窗内尽快外科干预,去除病因。CEA术后再狭窄,可行外科手术取栓、清除游离内膜片、扩大吻合口、矫正扭曲,或腔内手术取栓、吸栓、支架成形等治疗。CAS术后再狭窄,若支架内及远端血栓形成,可行腔内取栓(球囊拉栓、支架取栓)、开放手术取栓(Fogarty导管取栓)/取支架/人工血管间置等治疗;若支架内存在残余狭窄,可行球囊扩张或再次植入支架。


  对于术后中远期再狭窄,应遵循“充分评估,明确诊断,严把指征,个体化治疗”的原则。CEA术后再狭窄,可选择CAS或再次CEA治疗。CAS术后再狭窄,可选择CEA+支架取出术或腔内PTA+CAS等方式治疗。近年来药物涂层球囊(drug coated balloon, DCB)和药物洗脱支架(drug eluting stent, DES)的运用,也为中远期再狭窄的腔内微创治疗提供了新的选择。


五、小结


  CEA/CAS术后再狭窄临床不少见,早期再狭窄与同侧脑梗死关系密切,中远期再狭窄具有一定潜在风险发生同侧脑梗死。不同时期的再狭窄需遵循不同原则进行处理,但更重要的是应多方面采取措施预防其发生,CEA/CAS术后再狭窄 “防微杜渐,防大于治”。

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作者简介
曲乐丰
单位:中国人民解放军海军军医大学长征医院
简介:  教授、主任医师、博士研究生导师   现任海军军医大学附属长征医院血管外科主任,海军军医大学颈部
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