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(CEC2018)腹主动脉瘤腔内修复术后并发症的处理
作者:赵纪春[1] 马玉奎[1] 黄斌[1] 袁丁[1] 杨轶[1] 曾国军[1] 熊飞[1] 陈熹阳[1] 杜晓炯[1] 吴洲鹏[1] 王铁皓[1] 郭强[1] 胡翰魁[1] 胡桓睿[1] 王家嵘[1] 朱文江[1] 
单位:四川大学华西临床医学院(华西医院)[1]  
文章号:W132696  
2018/12/29 0:40:45    
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  腹主动脉瘤腔内修复术(EVAR)于1991年首次问世,十余年后,有大型随机对照试验证明了EVAR相比开放腹主动脉瘤人工血管置换术在短期效果上更有优势,术后1个月死亡率从4.7%降至1.6%;同时EVAR还具有出血少,平均住院日短,术后并发症少,恢复速度更快等优点。然而,现有队列研究和Meta分析显示,尽管两种术式远期生存率比较无明显差异,但EVAR术后再干预率显著升高。

  腹主动脉瘤腔内修复术(EVAR)于1991年首次问世,十余年后,有大型随机对照试验证明了EVAR相比开放腹主动脉瘤人工血管置换术在短期效果上更有优势,术后1个月死亡率从4.7%降至1.6%;同时EVAR还具有出血少,平均住院日短,术后并发症少,恢复速度更快等优点。然而,现有队列研究和Meta分析显示,尽管两种术式远期生存率比较无明显差异,但EVAR术后再干预率显著升高。目前,随着EVAR在临床中的广泛应用,其术后并发症的处理也逐渐受到临床医生的重视,现将EVAR主要并发症及处理分析如下。


一、内漏


  EVAR手术成功的标志在于将腹主动脉瘤腔与循环血液完全持续隔绝。而EVAR术后如果瘤腔与覆膜支架间出现持续血流,则被定义为内漏。内漏是EVRA术后最常见的并发症之一,文献报道发生率可达25%,如果内漏持续存在可能会增加瘤腔内的压力并产生瘤腔破裂风险。尽管部分内漏通常呈自限性不需要再干预,但仍有一部分引起瘤腔持续扩大的内漏需要再次手术干预。根据循环血液和瘤腔相通的不同来源,内漏主要分为四型,干预措施根据内漏类型和瘤腔破裂风险而定。


  1.Ⅰ型内漏:


  血流从覆膜支架近端锚定区(Ⅰa型)或远端锚定区(Ⅰb型)进入覆膜支架与瘤腔内间隙时被定义为Ⅰ型内漏。文献报道EVAR术后30 d的Ⅰ型内漏总体发生率为4.2%,1年内发生率为3.5%,而1年以上发生率可达6.7%。White等报道EVAR术后30 d有10%的患者因Ⅰ型内漏需再干预治疗,研究者总结术中放置覆膜支架后应仔细完善造影及时发现可能已存在的内漏。Ⅰa型内漏形成可能与覆膜支架放大率过大,支架植入后未完全展开、瘤颈扭曲,瘤颈较短(<15 mm),瘤颈较粗(>32 mm),锥形瘤颈,瘤颈锚定区血管壁钙化严重或血栓较多等因素有关。早期Ⅰb型内漏在髂动脉扩张、钙化及扭曲的患者中较为多见,而中远期Ⅰb型内漏形成可能与支架植入后主动脉瘤壁重塑瘤腔缩小导致髂支向近端移位有关。由于Ⅰ型内漏患者瘤腔直接与大动脉血流相通,瘤腔压力及体积持续增长,需要及时进行再干预。Ⅰa型内漏手术治疗方式通常仍为腔内治疗,包括球囊扩张加固锚定区,近端锚定区放置主体延伸支架及使用腔内缝合系统。现有研究表明使用腔内缝合系统能降低EVAR术后再干预率以及Ⅰa型内漏风险,但远期效果仍不明确。此外,可用于修复Ⅰa型内漏的微创措施还包括弹簧圈栓塞及注射纤维蛋白胶,可取得同样的疗效。若Ⅰa型内漏持续存在且瘤腔不断扩大,此时可以考虑行开腹Ⅰa型内漏修复术。Dean等[1]报道了1例全身条件差的老年患者,因腔内修复失败且不适合进行主动脉阻断而使用10 mm长涤纶人工血管包裹瘤颈成功修复Ⅰa型内漏,该方法可能成为高龄高危Ⅰa型内漏患者开放修复的较好选择。而Ⅰb型内漏修复主要通过远端继续延伸腿支修复。


  2.Ⅱ型内漏:


  Ⅱ型内漏是EVAR术后最常见的内漏类型,其定义为血液经与瘤腔相通的侧支动脉反流进入瘤腔,常见反流动脉包括肠系膜下动脉及腰动脉等。文献报道术后1年Ⅱ型内漏发生率为18.9%,而术后1年以上的发生率为10.2%,且有至少一半的患者因呈自限性而不需要特殊处理。引起Ⅱ型内漏的危险因素包括通畅的肠系膜下动脉,通畅的腰动脉的数量和直径(特别是L3和L4平面)以及持续性的抗血栓治疗。一项大型系统评价纳入了14 794例EVAR术后随访10~48个月的患者,其中10.2%发生了Ⅱ型内漏。在发生Ⅱ型内漏的患者中,有35.4%在之后的3个月至4年时间内内漏自行消失,1.4%因腔内修复失败进行了开放修复,而0.9%患者发生了瘤腔破裂。


  2018年,血管外科学会(Society for Vascular Surgery, SVS)新版腹主动脉瘤指南推荐对于不伴瘤腔扩大的Ⅱ型内漏(1B级推荐)进行观察随访,对于伴有瘤腔扩大的Ⅱ型内漏患者推荐及时干预(2C级)。一般而言,远期Ⅱ型内漏可能会导致瘤腔扩大,但瘤腔直径增加大于10 mm/年是需要干预。目前针对Ⅱ型内漏的治疗措施为微创治疗,主要分为经腔内或经腰部入路栓塞,具体措施包括弹簧圈栓塞或注射纤维蛋白胶等。腔内栓塞通过弹簧圈栓塞瘤腔或引起内漏的"罪犯血管",但其远期疗效仍有待考证,可能与部分Ⅱ型内漏有很多流入、流出道有关,腔内栓塞往往只能栓塞其中一支,血液很快会通过其他的侧支反流,从而再形成内漏。在文献报道的120例腔内栓塞中,总体成功率(2年随访期间无再发内漏)为62.5%,对于腔内栓塞失败的病例而言,研究者认为未能同时栓塞瘤腔及"罪犯血管"是导致内漏再发的主要原因。另一种方法为经腰入路穿刺栓塞,术前先明确内漏部位与覆膜支架的位置关系,并确定适当的骨性标志,动脉造影下确定穿刺部位,然后用穿刺针经导鞘从侧腰部穿刺,既能栓塞瘤腔,又能超选进入腰动脉或肠系膜下动脉等分支栓塞。在文献报道的57例经腰部栓塞的患者中,81%的患者在随访2年内无再发内漏。


  3.Ⅲ型及Ⅳ型内漏:


  Ⅲ型内漏指血液因覆膜支架结构故障或覆膜支架各部分连接处脱节而进入瘤腔,该类型内漏因瘤腔与大动脉血流直接相通可导致瘤腔压力及体积增加而需及时干预。通常对于因支架连接处问题而导致的Ⅲ型内漏,常见干预措施为选择合适大小的腿支连接两部分覆膜支架。在极少数情况下,因为覆膜部分破损而导致的Ⅲ型内漏则需要重新放置新的分叉型覆膜支架或放置单臂支架型血管(AUI)再行股-股搭桥解决。Ⅳ型内漏指血流通过覆膜织物的网眼渗入瘤腔内,通常与过度抗凝有关,通常呈自限性,无需特殊处理。


  4.腔内张力:


  腔内张力指瘤腔内压力增高,瘤腔持续扩大,但未见明显造影剂外渗,之前也被称为Ⅴ型内漏。其形成可能与影像学无法发现的与瘤腔相通血流、通过覆膜织物传导的压力以及通过覆膜微小网眼血浆超滤的不断积累有关。随着覆膜支架的更新换代,腔内张力的发生率也越来越少见,其干预主要需个体化制定,根据瘤腔增大的速度而定是否需要重新植入新覆膜支架或随访观察。


二、支架移位


  支架移位被定义为覆膜支架整体或部分相对于解剖标记移动10 mm以上,或移位引起症状需要进行干预。支架移位通常发生在近端支架向尾端脱入瘤腔,造成迟发型Ⅰa型内漏;少数情况下,主动脉壁重塑使得支架远端向头端移位,导致迟发型Ⅰb型内漏。支架移位是一种远期并发症,通常发生在EVAR术后2年以上。据文献报道,EVAR术后第一年支架移位发生率为1.4%,在之后的随访中可升至2.6%支架移位。支架移位可能与瘤颈锚定区长度不足,支架放大率过大(超过30%)及瘤体直径过大或瘤体过长有关。


  支架移位可导致Ⅰ型内漏及瘤腔持续增大,通常需要进一步处理。支架向远端移位的处理主要取决于瘤颈的解剖因素,包括瘤颈锚定区的情况以及肾动脉开口和覆膜起始部的距离。常见的处理方式是在近端放置主体延长支,但是有研究表明此种方法远期通常还会伴有再发支架移位的风险。相比之下,通过放置AUI支架合并股-股搭桥是一种远期效果相对稳妥的方式,受到2018 SVS腹主动脉瘤指南的推荐。其他方式还包括近端延伸分支支架或开窗支架,但其在技术上因先前植入的覆膜支架的造影标记物易引起视线混淆而有较大难度。


三、髂支闭塞


  髂支闭塞的主要表现为间歇性跛行加重或下肢肌力下降等下肢缺血症状。据文献报道,EVAR术后30 d髂支血栓形成发生率为6.4%,在之后1年随访中发生率为0.5%。总体而言,大部分髂支闭塞发生在EVAR术后2个月内,而几乎所有髂支闭塞均出现在术后1年内。髂支闭塞与许多因素有关,最关键的风险因素为流出道血流受限,包括髂支扭结,主动脉远端较细(直径小于20 mm),髂动脉扭曲、狭窄以及钙化严重等因素。此外,有文献报道不论是否封堵髂内动脉,支架延伸至髂外动脉会显著增加髂支闭塞的风险。


  血栓形成所致髂支狭窄可通过放置金属裸支架进行修复,若髂支完全闭塞,干预措施包括股动脉切开取栓,置管溶栓后二期腔内治疗,股-股或腋-股解剖外旁路术。股动脉切开取栓及置管溶栓对于短期形成的新鲜血栓有较好疗效,但单纯取栓或溶栓并不能矫正引起髂支闭塞的机械应力因素,容易再次血栓形成。因此解决短期髂支闭塞的关键在于发现引起流出道受限的机械因素,可在取栓或溶栓后使用球囊扩张或放置裸支架进一步矫正支架形态。而对于富含陈旧血栓的远期髂支闭塞,股-股旁路术似乎是更好的选择,文献报道其5年通畅率可达80%以上。


四、覆膜支架感染


  覆膜支架感染较为少见,其发生率为0.5%~1%[39]。术后短期出现的感染通常由术中直接接触感染造成,而术后远期感染通常为腹腔源性,包括阑尾炎穿孔、肾周脓肿破溃。同时也有文献报道主动脉肠瘘也能引起覆膜支架的感染,导致覆膜穿孔、支架移位及主动脉炎性动脉瘤等灾难性后果。此外,全身系统性感染也可引起覆膜支架感染,因此2018 SVS指南推荐EVAR术后患者在进行口腔、呼吸道、胃肠道及生殖泌尿道侵入性操作前应预防性使用抗生素(1B级推荐)。一旦发生覆膜支架感染,首先应全身静脉使用强效抗生素,待体温及血常规相对稳定后开腹取出感染支架,并行腋-股解剖外旁路术。


五、肠道缺血


  肠道缺血发生率为0.6%~2%。其发生原因主要是各种因素引起的肠系膜血液循环受限,包括支架膨开时附壁血栓脱落进入肠系膜下动脉发生动脉栓塞,患者本身合并肠系膜上动脉狭窄等。因此,为预防肠道缺血,2018 SVS指南推荐对于合并肠系膜上动脉病变的腹主动脉瘤患者,伴有腹部症状或无症状但肠系膜下动脉粗大迂曲的患者在EVAR术前应腔内干预肠系膜上动脉病变,以防EVAR术中隔绝了肠系膜下动脉致使肠道缺血。


六、入路相关并发症


  动脉损伤是常见的入路相关并发症,其发生率为3%~12.9%。在EVAR术中暴露股动脉、输送支架和缝合切口时,可能由于各种原因导致髂动脉或股动脉损伤、动脉夹层、股动脉假性动脉瘤、切口血肿、感染及淋巴瘘等并发症。对于髂动脉明显狭窄、扭曲或钙化严重的患者,除在术前应仔细评估入路,选择合适大小支架外,在输送时应避免球囊过度扩张、反复导入及盲送支架。当造影剂成片状向髂、股动脉周围弥散,则提示髂、股动脉破裂损伤,一旦发现,应及时处理。可采用动脉内膜成形或重建等方式处理。离股动脉切口较近的动脉损伤,若范围较短,可采用动脉内膜补片成形。


  综上所述,EVAR术后并发症的预防及处理主要依靠详细评估每例患者相关危险因素,术前通过CT血管造影仔细评估瘤颈长度、直径、形态、是否成角,瘤体直径以及髂股动脉直径、有无扭曲、狭窄及钙化等,选择合适大小的支架,个性化设计入路及支架覆盖范围。术中放置支架时应造影仔细确认支架是否充分展开、是否存在扭曲、流出道狭窄等情况,若有问题及时处理。术后定期随访及时发现并监测有无内漏、支架移位及流出道狭窄闭塞等情况。

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作者简介
赵纪春
单位:四川大学华西临床医学院(华西医院)
简介:  现任四川大学华西医院血管中心主任,血管外科主任。血管外科主任医师/教授,博士研究生导师。   
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