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(CEC2018)合并于AAA的肾动脉狭窄处理时机
作者:常光其[1] 
单位:中山大学附属第一医院[1]  
文章号:W132712  
2018/12/29 12:45:18    
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  腹主动脉瘤(AAA)是一种血管退行性病变,往往合并有全身多处动脉粥样硬化,其中约有22%的AAA合并有肾动脉狭窄[1]。而对于合并于AAA的肾动脉狭窄,其处理时机尚存有争议。如先行EVAR,虽然新型支架的裸架遮挡肾动脉开口并不会对肾功能造成影响[2],但却对增加了二期进行肾动脉支架成形(RAAS)的操作难度。如EVAR与RAAS同期进行,则增加了手术难度以及肾动脉支架受压闭塞的风险。

  腹主动脉瘤(AAA)是一种血管退行性病变,往往合并有全身多处动脉粥样硬化,其中约有22%的AAA合并有肾动脉狭窄[1]。而对于合并于AAA的肾动脉狭窄,其处理时机尚存有争议。如先行EVAR,虽然新型支架的裸架遮挡肾动脉开口并不会对肾功能造成影响[2],但却对增加了二期进行肾动脉支架成形(RAAS)的操作难度。如EVAR与RAAS同期进行,则增加了手术难度以及肾动脉支架受压闭塞的风险。尽管有一些研究表明EVAR与RAAS同期进行是安全的[3, 4],但是这些研究报道都是单中心的经验,样本量小,缺乏代表性价值,目前尚无高级别研究证据证实EVAR同期进行RAAS有助于保护肾功能。


  暂且避开EVAR不谈,RAAS常用于治疗肾动脉狭窄性高血压,其降压效果显著,但却并不能延缓肾脏疾病的进展[5]。随着药物治疗策略的不断进步,RAAS的降压地位在逐渐被削弱,现今其治疗效果并不优于药物治疗[6]。此外,对于无症状、意外发现的肾动脉狭窄,RAAS无作用已是公认的事实[7, 8]。对合并于AAA的肾动脉狭窄,Nejim B等[9]分析了美国外科医师学院国家外科质量改善计划(ACS NSQIP)数据库2011-2014年间的EVAR数据,共6183例肾下型AAA接受EVAR治疗,其中281例同期行RAAS(占总AAA例数的4.5%),通过分层分析发现,对于合并肾动脉狭窄者,同期行RAAS的住院急性肾功能衰竭风险约是未行RAAS的3倍,提示EVAR同期行RAAS是导致术后肾功能减退的决定性因素。此外,同期行RAAS也增加了手术时间和造影剂用量,增加了术后并发症的风险。相比而言,而围手术期水化、减少造影剂用量是更佳的肾保护措施。


  因此我们认为,当AAA 合并肾动脉狭窄时,应严格把握RAAS的指征,包括:①肾功能无重度受损,具有挽救价值;②顽固的肾性高血压(至少使用3联降压药物,其中至少包括1个利尿剂,即使最大耐受剂量也无法控制的高血压,或者无法耐受降压药物)。对于行RAAS的时机,应首先以AAA为重,以保证EVAR的成功为前提条件,然后再根据患者的具体情况决定是否同期行RAAS,需评估患者是否能从中获益更大,同时又不增加EVAR的风险。

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作者简介
常光其
单位:中山大学附属第一医院
简介:  现任中山大学附属第一医院血管外科(国家重点临床专科)主任,中山大学血管外科研究中心主任,教授,主
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