您的位置:365医学网 >> 指南共识(解读) >> 正文

中国血栓性疾病防治指南:PTE的诊治有这些建议!
作者:刘景全[1] 
单位:浙江省人民医院[1]  
文章号:W132885  
2019/1/6 19:31:54    
文字大小:

  血栓栓塞性疾病越来越成为全球性的重大健康问题,成为导致全球人口死亡的第一位原因。《中国血栓性疾病防治指南》对于提高临床医师的防治意识和水平、规范诊疗行为具有重要意义。关于肺血栓栓塞症(PTE)的诊断和指南,指南主要有以下推荐意见。 PTE的诊断推荐意见 1疑诊   (1)推荐基于危险因素、临床表现及辅助检查结果的综合评估,筛选可疑的PTE 患者[1C]。

  血栓栓塞性疾病越来越成为全球性的重大健康问题,成为导致全球人口死亡的第一位原因。《中国血栓性疾病防治指南》对于提高临床医师的防治意识和水平、规范诊疗行为具有重要意义。关于肺血栓栓塞症(PTE)的诊断和指南,指南主要有以下推荐意见。


PTE的诊断推荐意见


1疑诊


  (1)推荐基于危险因素、临床表现及辅助检查结果的综合评估,筛选可疑的PTE 患者[1C]。


  (2)疑诊PTE 的患者,推荐根据是否合血流动力学障碍,采取不同的诊断策略[1C]。


  (3)推荐基于临床判断或应用临床可能性评分(简化的Wells 评分、修订后的Geneva 评分量表)联合D-二聚体筛查急性PTE[1A]。临床评估低度可能的患者,如D-二聚体检测阴性,可临床除外急性PTE;如D-二聚体检测阳性,推荐行确诊检查[1A]。临床评估高度可能的患者,推荐直接行确诊检查[1A]。


2确诊


  (1)血流动力学不稳定的PTE 疑诊患者的诊断策略:


  如条件允许,建议完善CT 肺动脉造影(CTPA)检查,以明确诊断或排除PTE[2C]。


  如无条件或不适合行CTPA 检查,建议行床旁超声心动图检查。如发现右心室负荷增加和(或)发现肺动脉或右心腔内血栓证据,排除其他疾病的可能性后,建议先按照PTE 进行治疗,在临床情况稳定后行相关检查明确诊断[2C]。


  建议行肢体静脉加压超声检查(CUS),如发现(深静脉血栓形成)DVT 证据,则VTE 诊断成立并可启动治疗[2C]。


  (2)血流动力学稳定的PTE 疑诊患者的诊断策略:


  推荐将CTPA作为首选的确诊检查手段[1B]。


  如果存在CTPA检查相对禁忌(如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等),建议选择核素肺通气/灌注(V/Q)显像、磁共振肺动脉造影等其他影像学确诊检查技术[2B]。


3求因


  (1)急性PTE 患者,建议积极寻找相关危险因素,尤其是某些可逆的危险因素(如手术、创伤、骨折、急性内科疾病、制动因素等)[2C]。


  (2)不存在急性可逆诱发因素的患者,建议探寻潜在疾病,如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等[2C]。


  (3)年龄相对较轻( <50 岁)且没有确切获得性危险因素的急性PTE患者,建议进行易栓症筛查[2C]。


  (4)家族性静脉血栓栓塞症(VTE)且没有确切获得性危险因素的急性PTE 患者,建议进行易栓症筛查[2C]。


4危险分层


  (1)建议对确诊的急性PTE 患者进行危险分层以指导治疗。首先根据血流动力学状态区分其危险程度,血流动力学不稳定者定义为高危,稳定者定义为非高危[2C]。


  (2)对血流动力学稳定的急性PTE 患者,建议根据是否存在右心室功能不全(RVD)和(或)心脏生物学标志物的升高,将其区分为中高危和中低危[2B]。


PTE治疗推荐意见


1一般支持治疗


  对于急性PTE,若血流动力学稳定,在充分抗凝的基础上,建议尽早下床活动[2B]。


2急性期抗凝治疗


  (1)临床高度可疑急性PTE,在等待诊断结果过程中,建议应用胃肠外抗凝治疗,如普通肝素(UFH)、低相对分子质量肝素(LMWH)、磺达肝癸钠等[2C]。


  (2)一旦确诊急性PTE,若无抗凝禁忌,推荐尽早启动抗凝治疗[1C]。


  (3) 急性PTE 的初始抗凝治疗建议选择LMWH、UFH、磺达肝癸钠或负荷量的利伐沙班[2B]。


  (4)急性PTE 如果选择华法林长期抗凝,推荐在应用胃肠外抗凝药物的24 h 内重叠华法林,调节国际标准化比值(INR)目标值在2.0 ~3.0,达标后停用胃肠外抗凝[1B]。


  (5)急性PTE 若选用利伐沙班,在使用初期需给予负荷剂量;若选择达比加群酯,应先给予胃肠外抗凝药物≥5 d[1B]。


3抗凝疗程


  (1)有明确可逆性危险因素的急性PTE,在3 个月抗凝治疗后,如危险因素去除,建议停止抗凝[2B]。


  (2)危险因素持续存在的PTE,在3 个月抗凝治疗后,建议继续抗凝[2C]。


  (3)特发性PTE 治疗3 个月后,如果仍未发现确切危险因素,同时出血风险较低,推荐延长抗凝治疗时间,甚至终生抗凝[1C]。


  (4)特发性PTE 治疗3 个月后,如出血风险高,建议根据临床情况,动态评估血栓复发与出血风险,以决定是否继续抗凝治疗[2B]。


4偶然发现的PTE 或亚段PTE 的处理


  (1)无症状偶然发现的PTE,如果存在VTE 进展危险因素或复发风险,建议给予≥3 个月抗凝治疗,推荐应用与急性PTE 相同的方案[2C]。


  (2)亚段PTE 若存在相关临床症状,建议给予≥3 个月抗凝治疗,应用与急性PTE 相同的治疗方案[2C]。


  (3)亚段PTE 无症状且无下肢近端DVT 时,若VTE复发风险低,建议观察;若VTE 复发风险高,建议给予≥3 个月抗凝治疗,应用与急性PTE 相同的方案[2C]。


5复发性DVT 与PTE 抗凝治疗


  (1)抗凝治疗期间若出现复发,建议积极寻找复发原因[2C]。


  (2)使用口服抗凝药物过程中,若出现VTE 复发,建议暂时转换为LMWH 治疗[2C]。


  (3)接受长期LMWH 抗凝治疗过程中,若出现VTE 复发,建议适当增加LMWH 的剂量[2C]。


6急性PTE 溶栓治疗


  (1)急性高危PTE,如无溶栓禁忌,推荐溶栓治疗[1B]。急性非高危PTE 患者,不推荐常规溶栓治疗[1C]。


  (2)急性中高危PTE,推荐先给予抗凝治疗并密切观察病情变化[1B];一旦出现临床恶化,且无溶栓禁忌,建议给予溶栓治疗[2B]。


  (3)急性PTE 溶栓药物,建议应用组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)50 mg、尿激酶(UK)2 万U/kg 或重组链激酶150 万U 2 h 外周静脉输入[2B]。


  (4)急性高危PTE,溶栓治疗前如需初始抗凝治疗,建议首选UFH[2C]。


7急性PTE 介入治疗


  (1)急性高危PTE 或伴临床恶化的中危PTE,若有肺动脉主干或主要分支血栓,并存在高出血风险或溶栓禁忌,或经溶栓或积极的内科治疗无效,在具备专业介入技术和条件的情况下,可行经皮导管介入治疗[2C]。


  (2)低危PTE 不建议导管介入治疗[2C]。


  (3)对于已接受抗凝治疗的急性DVT 或PTE 患者,不推荐放置下腔静脉滤器[1B]。


8急性PTE 手术治疗


  急性高危PTE,若有肺动脉主干或主要分支血栓,如存在溶栓禁忌、溶栓治疗或介入治疗失败、其他内科治疗无效,在具备外科专业技术和条件的情况下,可考虑行肺动脉血栓切除术[2C]。

转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
刘景全
单位:浙江省人民医院
简介:
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 任老师:18631963501 孙老师:18963323483 刘老师:13306339682 service@365yixue.com 编辑部 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035