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2018ESC/EACTS血运重建指南解读及第4版心肌梗死全球通用定义解读
作者:金泽宁[1] 
单位:首都医科大学附属北京安贞医院[1]  
文章号:W132944  
2019/1/10 11:41:27    
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  从1812年第一次描述心绞痛症状至今的200余年中,人类对冠心病的认识经历了从大体解剖层次到细胞和分子生物学水平的飞跃,但如何准确诊断和进行最佳治疗一直是临床实践所面临的挑战1。2018年8月ESC年会发布的《2018年ESC/EACTS血运重建指南》和《第4版心肌梗死全球通用定义》全面总结梳理了目前血运重建和心肌梗死主要循证医学证据,对临床实践具有非常高的指导价值。

  从1812年第一次描述心绞痛症状至今的200余年中,人类对冠心病的认识经历了从大体解剖层次到细胞和分子生物学水平的飞跃,但如何准确诊断和进行最佳治疗一直是临床实践所面临的挑战1。2018年8月ESC年会发布的《2018年ESC/EACTS血运重建指南》和《第4版心肌梗死全球通用定义》全面总结梳理了目前血运重建和心肌梗死主要循证医学证据,对临床实践具有非常高的指导价值。


一.《2018年ESC/EACTS血运重建指南》


  在最佳药物治疗基础上依据循证医学证据进行血运重建治疗能够改善冠心病的预后。1969年Favaloro首次描述了冠状动脉旁路手术(CABG),8年后A n dreas Grüntzig进行了首例冠状动脉介入术(PCI),50年后的今天CABG和PCI仍是冠心病血运重建的主要方式,但医学技术的进步使得我们可以达到更好的治疗终点。


  冠心病患者的预后取决于心肌缺血的存在和程度,血运重建以减少心肌缺血为首要目标,其基础在于准确识别心肌缺血。近年来冠脉生理学和腔内影像学检查技术在血运重建的决策中扮演了越来越重要的角色,新指南的相关推荐也反映了这一趋势。基于DEFER2、FAME3、FAMEII4等里程碑式的研究证据,新指南推荐在临界病变(IA)和多支病变(IIa B)中进行冠脉血流储备分数(FFR)检查。非血管扩张剂依赖的瞬时无波形曲线比值(iFR)理论基础与FFR相似,DEFINE-FLAIR5和iFR-SWEDEHEART6研究1年随访结果表明iFR指导血运重建不劣于FFR,因此在临界病变的评估中也获得了IA级别的推荐。但是目前静息Pd/Pa、CT-FFR等其他冠脉功能学检测手段循证医学证据仍不充分,新指南中未予明确推荐。血管内超声(IVUS)和光学相干成像(OCT)等腔内影像学检查手段可以提供管腔面积、斑块负荷、斑块成分等诸多信息。2015年发表一项纳入了123例无保护左主干病变患者的RCT研究表明,2年的随访中IVUS指导的PCI治疗与冠脉造影相比能显著减少MACE事件,更多的非RCT研究数据也支持这一结论7。在新指南中推荐对无保护左主干病变进行IVUS检查评估病变严重程度(IIaB)。与IVUS相比,OCT研究证据较少,目前尚无以硬终点为主要研究终点的RCT研究发表,因此新指南对OCT作为指导血运重建治疗的诊断工具未予明确推荐。


  稳定性冠心病血运重建治疗指征主要为缓解症状和改善预后,新指南强调血运重建策略的选择应从外科手术风险、病变解剖复杂程度、达到完全血运重建的可能性三个维度综合分析。STS评分和EUROSCO RE II评分为目前CABG手术风险评估的主要手段,在CABG研究队列中STS评分表现出了更优的围术期风险评估能力,因此STS评分(IB)推荐级别高于EUROCSO REII评分(IIb B)。SYNTAX积分所体现的病变解剖复杂程度对于CABG和PCI的选择具有重要意义,对于左主干和多支病变推荐进行SYNTAX积分评估(IB)。尽管PCI在左主干、三支病变中应用越来越广泛、技术越来越成熟,但既往多数临床研究提示CABG长期预后优于PCI,新近发表的两项大型RCT临床试验NOBLE8和EXCEL9研究结论并不一致,新指南推荐左主干和三支病变进行CABG治疗(IA),PCI在SYNTAX积分小于22分的左主干病变和不合并糖尿病的三支病变中获得了相同级别的推荐,合并糖尿病的三支病变PCI推荐级别则由IIa下降至IIb。完全血运重建相能够提供更优的预后,因此在选择血运重建方式时应考虑以达到完全血运重建为优先目的(IIa B)。


  相比稳定性冠心病,急性冠脉综合征的患者更需要及时有效的血运重建,新指南的相关推荐与2017年ESC相关指南基本一致。对于NSTE-ACS,强调依据危险因素评估进行分层管理和早期侵入性策略,稳定的NSTE-ACS患者血运重建策略参考稳定性冠心病。而对于STEMI,近年来发表四项大型RCT研究10-13均表明完全血运重建较只处理梗死相关血管有更好的临床获益,因此存在多支病变的患者推荐出院前处理非梗死相关血管病变(IIa A),但进行同期手术还是分期手术、分期手术的时机目前仍无明确结论。就诊延迟但处于发病后12-48小时的STEMI患者和溶栓治疗成功2-24小时的患者仍然可以从冠脉造影和PCI治疗中获益,应常规进行冠脉造影和可能的PCI治疗。院外发生心脏骤停的幸存者如其心电图符合STEMI表现应立即进行冠脉造影和PCI治疗,推荐级别由IIa上升为I级。对于心源性休克患者,CULPRIT-SHOCK研究14表明同期处理非梗死相关血管无论短期(30天)还是长期(1年)预后均劣于只处理梗死相关血管,因此新指南对心源性休克患者同期处理非梗死相关血管的推荐由IIa级降为III级。


  新指南对PCI的技术策略进行了详细论述。桡动脉穿刺和DES支架植入为PCI治疗的优选策略(IA),不推荐在临床研究外的临床场景中使用生物可吸收支架(III)。对分叉病变应采用主支血管单支架、必要时行边支血管球囊扩张和支架置入的策略,推荐级别由IIa上升为I级。得益于陈绍良教授领导的DK-CRUSH V研究15,新指南增添了对左主干真分叉病变采用DK-CRUSH策略优于Provinsional策略的推荐(IIb B)。慢性闭塞性病变(CTO)患者如果存在药物治疗无效的心绞痛或证实有大面积缺血心肌应考虑进行PCI治疗(IIa)。IVUS和OCT对于指导支架内再狭窄机制的识别(IIaC)、支架植入策略的优化(IIa B)具有重要作用,OCT的地位进一步得到提高。


  此外,新指南对冠心病的抗栓治疗、CABG手术策略、围术期造影剂肾病的预防均进行了相应推荐,在此不一一赘述。


二.《第四版心肌梗死通用定义》


  20世纪50年代世界卫生组织(WHO)工作组建立了以心电图为基础的心肌梗死诊断标准,2002年ESC和ACC确立了以肌钙蛋白为核心的心肌梗死通用定义。心血管医生一直努力建立既反应病理生理机制又有临床可行性的心肌梗死定义及分类。在此基础上,《第四版心肌梗死通用定义》(以下简称新定义)提出了5个新概念,更新了14个既有概念,增加了6个章节,为心肌梗死的诊断和分类提供了更为全面的循证医学证据。


  新定义最核心的变化在于明确提出了心肌损伤的概念,即至少一个肌钙蛋白高于正常参考值上限第99百分位数。肌钙蛋白是一种高敏感性和特异性的心肌损伤标记物,但在临床实践中无缺血证据的肌钙蛋白升高并不少见,厘清心肌梗死与肌钙蛋白升高间的关系对于明确诊断和治疗决策都具有重要意义16。心肌损伤的概念使我们能更全面地解读肌钙蛋白升高的临床价值,存在肌钙蛋白的升高均提示心肌损伤,持续稳定的肌钙蛋白升高通常为慢性心肌损伤,短期内肌钙蛋白水平的变化表明存在急性心肌损伤,而只有同时存在心肌损伤和临床缺血证据时方可诊断为心肌梗死。新定义系统阐述了引起心肌损伤的疾病谱,包括心肌梗死、心衰、应激性心肌病等心脏疾病和感染中毒性休克、脑血管病、慢性肾脏病等系统性疾病,同时将PCI和CABG术后肌钙蛋白升高未达心肌梗死诊断标准归类为心肌损伤,这一系统的知识体系为临床医生面对复杂的肌钙蛋白升高的临床情景提供了坚实的理论基础。


  对于心肌梗死的分类,新定义维持了第二版通用定义构建的5个亚型的体系,但在表述上更为便于理解。1型心肌梗死强调了动脉粥样硬化斑块破裂、糜烂、血栓形成与心肌缺血坏死间的因果关系,治疗的核心在于抗栓治疗和血运重建。2型心肌梗死则是心肌氧供需失衡的结果,例如贫血、低血压(供氧减少)或快速心律失常(需氧增加)所致的心肌梗死,明确具体的发病机制是诊治的基础。2型心肌梗死患者可同时合并冠状动脉粥样硬化,其预后要劣于不合并冠状动脉粥样硬化的患者。3型心肌梗死见于有典型的缺血症状和心电图表现但在获得肌钙蛋白结果前已死亡的患者,为心源性猝死常见原因。4型、5型心肌梗死为血运重建手术相关心肌梗死,主要改变为将围术期心肌梗死与围术期心肌损伤相区分,肌钙蛋白的诊断界值仍维持不变。新定义维持5亚型的分类体系不变一方面体现了该分类标准较为符合目前对心肌梗死的病理生理机制认识和治疗现状,另一方面也反映了对于心肌梗死这一复杂的异质性疾病仍有很多问题需要解决,例如冠状动脉粥样硬化糜烂与破裂均归类为1型心肌梗死,但目前研究证据表明二者的发病基础、治疗方式均有很大不同17。


  新定义中心肌梗死的诊断手段更加丰富,心脏核磁共振(MRI)和心脏计算机成像冠脉造影(CCTA)的地位进一步提升。心脏MRI为近年兴起的心脏影像学检查,LGE延迟强化对于诸多心肌病变均有诊断意义,新定义中描述了缺血与非缺血损伤的心脏MRI影像表现的主要区别,其中缺血损伤表现透壁性、连续心内膜下和局灶心内膜下的延迟强化。CCTA在心肌梗死诊断中并不常用,但是对于需要鉴别主动脉夹层和肺栓塞的胸痛患者和就诊时肌钙蛋白正常的低中危患者CCTA仍有一定临床价值。


  此外,对于应激性心肌病和冠脉非阻塞性心肌梗死等临床热点问题,新定义中增加了相应的章节,相关内容与2017年ESC的STEMI指南和2018年ESC应激性心肌病专家共识基本一致。


  新指南和定义为我们临床实践提供了新的指导工具,有助于提高冠心病的诊治水平。但目前仍有大量临床问题待解,期待越来越多的基础研究和临床试验能为我们提供更明确的答案。

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作者简介
金泽宁
单位:首都医科大学附属北京安贞医院
简介:教育背景: 1.医学学士:1990-1995:西安交通大学医学院,临床医学系。 2.医学硕士:1
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