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多发性硬化2017版McDonald诊断标准的修订背景、内容及意义
作者:李海峰[1] 
单位:山东大学齐鲁医院[1]  
文章号:W133047  
2019/1/16 16:35:41    
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  多发性硬化(multiple sclerosis,MS)是中枢神经系统(central nervous system,CNS)炎症性脱髓鞘病,持续炎症反应导致脱髓鞘、轴索损伤及代偿能力丧失是临床复发和残疾进展的原因。自1993年首次报道疾病修饰疗法(disease modifying therapy,DMT)能减少复发和残疾进展以来,已有多种DMT成功治疗MS,尽早并准确诊断MS的实践需求是MS诊断标准不断修订的原动力。

  多发性硬化(multiple sclerosis,MS)是中枢神经系统(central nervous system,CNS)炎症性脱髓鞘病,持续炎症反应导致脱髓鞘、轴索损伤及代偿能力丧失是临床复发和残疾进展的原因。自1993年首次报道疾病修饰疗法(disease modifying therapy,DMT)能减少复发和残疾进展以来,已有多种DMT成功治疗MS,尽早并准确诊断MS的实践需求是MS诊断标准不断修订的原动力。2018年2月发表的McDonald标准2017版是2001年第一版的第三次修订。本文回顾MS诊断标准演变及2010年后MS诊断研究进展,介绍本版修订内容并讨论其意义。

 

1 诊断标准不断修订的意义

 

  首次CNS脱髓鞘发作[临床孤立综合征(clinically isolated syndrome,CIS)]及复发缓解性MS(relapsing-remitting MS,RRMS)早期除了发作也有躯体和认知功能障碍。自然史研究显示MS病程早期的功能障碍与炎症反应关系密切,而病程后期炎症反应的作用减少。尽早DMT治疗可减少复发、延缓进入进展性阶段并延缓残疾进展。临床试验数据显示无论按口服还是注射给药或按一线或二线药物分类,DMT均可阻止RRMS的残疾进展,延迟DMT治疗者在复发和残疾进展方面一直不如尽早治疗者。真实世界研究也显示诊断MS后延迟治疗(346.3±181.1d)者的平均复发率高于尽早治疗(20.9±27.6d)者,且延迟DMT治疗是复发率持续较高的独立危险因素。成本效用分析显示尽早DMT治疗通过减少复发和延缓残疾进展而获得比延迟治疗更好的成本-效用比,强力DMT较中等疗效DMT的成本-效用比更好。有了强力DMT,中等强度DMT治疗期间仍有复发者或早期即进展性加重者也能取得较好疗效。这些均有赖于正确诊断MS并密切随访患者。
 
  为尽早诊断MS并开始DMT治疗,要在提高敏感性和保持特异性间权衡。确定时间多发性(dissemination in time,DIT)和空间多发性(dissemination in space,DIS)可凭临床证据判断,做出临床诊断。但为尽早诊断,对尚无充分临床证据者要结合MRI、脑脊液和诱发电位等辅助检查证据,提高诊断标准的敏感性是修订的主要内容。但MS缺乏特异性临床症状和生物标志物,其诊断标准基于典型脱髓鞘症状患者的研究形成,很少在以非典型的脱髓鞘症状或非特异性症状(如头疼或失眠)就诊者中验证。相当比例的脑血管炎或结缔组织疾病累及CNS患者符合MS诊断标准。误诊成MS不仅使原发病得不到有效治疗,也带来药物治疗的风险,包括强力DMT导致进展性多灶性白质脑病及视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders,NMOSD)因一些DMT加重等严重不良反应。一个多中心研究报道误诊为MS者中有70%接受DMT治疗,31%发生治疗相关的并发症。误诊为MS的主要原因包括将不典型症状判断为脱髓鞘病症状、判断MS发作时缺乏CNS受累的客观证据及过度依赖MRI。在诊断标准修订环节加入MS相对特征性的辅助检查及合理定义发作和临床受累证据,可一定程度解决这些问题,可靠诊断MS。

 

2 诊断标准的演变

 

  1954年ALLISON等确立了DIT和DIS是诊断MS的基础,1965年SCHUMACHER标准秉承该原则,要求有CNS中至少两个不同部位受累的客观证据及至少两次发作,症状考虑由白质病变所致,适用年龄10-50岁,并排除其他疾病。其后标准遵循这些原则,修订主要围绕确定DIT和DIS证据。
 
  1983年Poser标准首次定义了主要术语:发作指持续至少24h的典型MS症状,可凭患者记忆或临床受累的客观证据判断,凭记忆判断时最好有病历记录支持;发作间隔指前次加重开始恢复时到再次加重开始时,要求至少30d;临床受累证据指体征(本次查到或既往记录)并确定了不同部位临床受累的定位原则;亚临床受累指发作时无体征,可无症状或曾有症状,其证据包括影像学、诱发电位、热水浴试验和专业的泌尿科检查。Poser标准分成临床和实验室支持诊断两类,临床诊断需临床和亚临床证据,实验室支持诊断需寡克隆区带(oligoclonal band,OB)阳性或IgG指数增高支持。要求至少有一次临床发作,发作次数+CNS不同部位受累的临床/亚临床证据个数=4时为临床确诊的MS(clinically definite MS,CDMS),证据个数≥3时加实验室证据为实验室支持的确诊。适用年龄10-59岁。未明确表述进展性发病者的诊断。该标准发表后,用有病理学证据的MS患者资料证实其诊断CDMS的准确性为94%,诊断临床很可能MS的准确性为66%,故以后修订标准时将CDMS作为金标准,将用新标准诊断的病例与随访数年后发展成CDMS者比较,以评价诊断标准的敏感性和特异性。
 
  2001版McDonald标准中发作也通过病史或客观证据确定,增加了并非发热或感染所致,两次发作间隔改为两次加重开始时的间隔。临床受累要求体征作为证据。不再根据脑脊液区分临床和实验室支持的诊断,而是将脑脊液与MRI和诱发电位同等作为临床证据不足时的支持证据,并强调除了脑脊液特异性OB(脑脊液中有不同于血液中的OB)或IgG指数增高,脑脊液白细胞不能超过50×10^6/L。最重要的改变是MRI成为DIT和DIS的重要证据。MRI随访发现新病灶是DIT的证据。满足下列4项中至少3项为DIS的证据:至少1个增强病灶或9个T2病灶、至少1个幕下病灶、至少1个近皮层病灶、至少3个脑室旁病灶。对病灶数尚不满足上述者,有至少2个病灶且脑脊液OB或IgG指数增高亦可作为DIS的证据。该标准对RRMS的诊断未涉及脊髓病灶的作用,但PPMS诊断涉及脊髓病灶。McDonald标准将诊断分类修改为确诊MS、可能的MS和非MS,并首次提出了两次发作和两个部位受累、两次发作和一个部位受累、一次发作和两个部位受累、一次发作和一个部位受累(CIS)及进展性起病等情况下的诊断要求。原发性进展性MS(primary progressive MS,PPMS)的诊断要求在进展性起病者必须有脑脊液异常,且有DIS和DIT的MRI证据或持续进展至少1年,视觉诱发电位(visual evoked potential,VEP)可用作DIS的证据。

 

  2005版明确提出McDonald标准适用于有典型脱髓鞘症状者,并开始关注在儿童和其他种族/地域患者验证。对发作和受累部位特别强调客观证据(体征),在各版本中是对客观证据要求最高的一版。未修订对DIS证据的要求,但DIT影像学证据修改为首次发作3个月后发现不同部位的增强病灶或与发作30天后的一次参比MRI扫描相比发现T2新病灶。引入脊髓病灶,可代替幕下病灶,亦可与脑内病灶一起计算T2病灶数以满足DIS证据的要求,但脊髓MRI不用作DIT的证据。此版开始脑脊液异常不再是诊断PPMS的必需条件。此版标准提出对非特异性症状和其他脱髓鞘疾病要从临床和影像学层面严格鉴别诊断,为此MILLER等于2008年发表MS鉴别诊断文献给予详细指导。
 
  2010版再次强调适于典型脱髓鞘症状者,并明确了视神经、脊髓、脑干/小脑和大脑半球受累的典型症状。发作的定义恢复到2001版的阐述,可使用病史资料,但至少一次要有体征或MRI、VEP和脑脊液等客观证据支持。要求在脑室旁、皮层下、幕下和脊髓等4个部位中的2个至少有1个典型病灶并不再要求增强病灶作为DIS的证据,但脑干或脊髓的有症状病灶不能用于DIS的病灶计数。与基线扫描相比发现T2新病灶和/或增强病灶或者同时存在增强和非增强病灶为DIT的证据。经过修订DIS标准的敏感性显著提高;没有临床发作时,只要有DIS和DIT证据,2010版较2001版至少提前3个月,较2005版至少提前1个月诊断MS。既往两版标准中在病灶数无法满足DIS标准时脑脊液异常可支持DIS,但随着DIS和DIT标准敏感性的提高,无需再用脑脊液异常支持DIS,故脑脊液的诊断价值在此版标准最低。DIS标准敏感性的提高也使此版标准不再提及VEP。此版标准制定者认为DIS的MRI标准也适于儿童患者,但尚未在亚洲和拉美人群中验证。此版标准首次对意外发现的脱髓鞘病灶的诊断提出建议:在没有典型脱髓鞘病史时,即使MRI有DIT证据且VEP和脑脊液提示脱髓鞘也不能诊断MS。LUBLIN等2013年发表了对此版标准的实施和鉴别诊断更详细的说明。

 

3 2010版标准发表后的研究提出的问题

 

  3.1 MS治疗理念的改变  2009年提出“无疾病活动性状态(disease-activity-free status,DAFS)”概念,包括无临床复发和MRI活动性(增强病灶、T2新病灶和病灶扩大)及无临床进展,后来被“无疾病活动性证据(no evidence of disease activity,NEDA)”代替,作为MS的治疗目标。其概念不断发展,有学者提出阻止脑萎缩和使脑脊液OB消失均应成为NEDA的组成部分。2010年提出“残疾持续减轻(sustained reduction in disability,SRD)”概念。NEDA和SRD的概念最初均来源于强力DMT的临床试验,后来发现中等强度DMT(如干扰素β和格拉默)治疗者中一部分也能达到NEDA和SRD。至此MS的治疗目标已不仅是减少复发和延缓进展,还要保持无疾病活动性和改善残疾。对疗效的追求促使更多医生更早使用强力DMT,对诊断的可靠性也提出更高要求。
 
  MS的疾病活动和进展存在较大异质性,为个体化治疗患者,2013年LUBLIN等修订了MS的病程分类,分成CIS、复发缓解性(relapsing-remitting)MS和进展性(progressive)MS,再定期(至少每年一次)根据疾病活动性(临床和MRI)及进展(残疾加重或无明确改善,但与复发无关)进一步细分:对CIS若无活动性仍为CIS,有活动性则转成RRMS;对RRMS分成有活动性和无活动性;对进展性MS分成有活动性也有进展、有活动性无进展、无活动性但有进展和无活动性也无进展4类。MS可在上述各阶段诊断,诊断MS后给予准确的病程表型分类有助于更好认识DMT在各阶段的疗效及指导DMT治疗的阶段目标:防止转化成RRMS、减少复发导致的功能障碍加重以及阻止疾病进展。
 
  3.2 MRI  2010版标准的敏感性从2005版的60%增加到72%,而特异性未下降(从88%到87%)。在亚洲地区患者的敏感性也优于2005版而特异性无下降,拉美地区患者也有相近的敏感性和特异性。2016年MS磁共振成像多中心协作研究网(Magnetic Resonance Imaging in Multiple Sclerosis,MAGNIMS)标准要求在下列5个CNS部位中至少2个有受累:至少3个脑室旁病灶、至少1个幕下病灶、至少1个脊髓病灶、至少1个视神经病灶、至少1个皮层或近皮层病灶,与2010版McDonald标准不同,脑干、脊髓或视神经的有症状病灶可用于病灶计数。其敏感性较2010版进一步提高,特异性未下降。在亚洲地区患者的敏感性也优于2010版,但特异性有所下降。
 
  在11岁以上非ADEM样发病的患儿,2010版标准有很高的敏感性(100%)和特异性(86%)。另有报道在以CIS起病的患儿,2010版标准较2005版更敏感,但特异性稍下降。国际儿童MS研究组提出ADEM样起病的患儿不能应用McDonald标准,需在随访中有典型MS样发作才能诊断MS。近有报道发病年龄>11和<11岁的MS患儿的临床、影像学和免疫学特点无差异,提示McDonald标准适于任何年龄的儿童。还缺乏McDonald标准在老年期发病MS患者的适用性研究。
 
  2010版McDonald标准要求至少1个脑室旁病灶,之前版本标准均要求至少3个,2016版MAGNIMS标准也要求至少3个脑室旁病灶作为DIS的证据。有三个研究均发现3个脑室旁病灶作为DIS证据的特异性高于1个脑室旁病灶,但敏感性也随之下降;不过增加DIT证据后,整个诊断标准的特异性不受脑室旁病灶数的影响,说明2010版将脑室旁病灶减为1个是合理的。随着检出手段的进步,研究发现将皮层病灶和近皮层病灶同等作为DIS的证据能增加敏感性但不降低特异性,但皮层病灶在DIT证据方面价值不大。另一研究证实了皮层病灶的价值,并发现纳入视神经病灶并不改变整个标准的敏感性和特异性。近期报道纳入皮层病灶作为DIS的证据并不影响整个标准的敏感性和特异性,但纳入视神经病灶后敏感性相近而特异性下降。既往标准中脑干和脊髓的有症状病灶不能再用于计算总病灶数,但近来发现将症状性病灶作为DIS和DIT的证据稍微提高整个标准的敏感性而特异性并不下降。
 
  能反映MS病理特征的MRI表现有助于MS的鉴别诊断,包括其他脱髓鞘疾病。研究较多的是病灶内低信号和中央静脉征。最初用7TMRI发现急性病灶边缘的低信号,考虑为病灶周围炎症反应产物和血脑屏障破坏所致,而中央静脉征则反映MS病灶在小静脉周围分布的病理特征。7T MRI的可及性差,后来开发了3T技术显示中央静脉征。近来也开发了3T场强下显示病灶边缘低信号的技术更好判断MS病灶,能显著提高诊断标准的特异性。
 
  3.3 脑脊液  Meta分析证实了多个研究的共同发现,OB能预测CIS发展成CDMS。在CIS患者有OB者较无OB者发展成CDMS的比例高,且更早发展成CDMS,即使脑脊液检查时无脑内病灶,OB也有预测CDMS的作用。OB在CIS患者预测发展成CDMS的准确性高于MRI。即使MRI满足DIS证据的要求,联合OB仍可提高预测CDMS的敏感性和特异性。IgG合成率也有预测价值,近期报道OB阳性和IgG合成率增高者发展成CDMS的概率增加1.6和2.8倍。
 
  3.4 诱发电位  尽管2010版McDonald标准由于DIS标准的敏感性提高而不再需要VEP作为支持证据,但近期报道在CIS患者VEP能在OB阴性或MRI不符合MS标准时独立预测发展成CDMS。
 
  3.5 与NMOSD鉴别  随着NMOSD临床、MRI表现和生物标志物研究的进展,其与MS的界限越来越明确。2015年更新的NMOSD诊断标准充分考虑了NMOSD的各种表现,不仅包括了AQP4抗体阳性者也包括了MOG抗体阳性及抗体阴性者,与既往NMOSD诊断标准相比明显提高了NMOSD诊断率,尤其是在AQP4抗体阴性者,为MS和NMOSD鉴别奠定了更好的基础。为鉴别MS和NMOSD,除了检测AQP4和MOG抗体,MRI是重要手段。采用至少1个侧脑室旁颞叶下部病灶或1个皮层下U形纤维病灶或1个Dawson指样病灶为标准鉴别MS和AQP4抗体阳性NMOSD的敏感性为92%,特异性为96%。另有报道该标准与AQP4抗体阳性NMOSD鉴别的特异性为87.1%,与MOG抗体阳性NMOSD鉴别的特异性为95.2%,与抗体阴性NMODS鉴别的特异性为87.5%。亚洲国家患者中该标准鉴别MS和NMOSD的敏感性和特异性与西方国家相近。中央静脉征也有助于鉴别MS和NMOSD,近报道若任意一次扫描中有中央静脉征的病灶>全部病灶的54%,诊断MS的敏感性和特异性为90%和100%。

 

4 2017版McDonald标准专家组对修订的理论说明和强调

 

  专家组认为2010版标准在临床诊断、临床研究及新DMT审批管理方面的表现均良好,无需较大修订。要对2010版标准进一步简化并强调一些要点,以对考虑MS但2010版标准无法诊断者能尽早诊断,并保持特异性减少误诊。
 
专家组强调:

 

  ①由富有MS诊治经验的医生解释病史、体征、影像学和实验室检查的异常仍是排除其他疾病可靠诊断MS的基础;②对发作和临床受累,在无既往和当前的客观证据时需慎重接受病史信息,两次发作中至少一次有受累的客观证据,另一次可根据典型症状和症状演变判断。
 
  专家组认为McDonald标准可用于亚洲、中东和拉美地区人群,但要注意NMOSD较MS多见,在拉美地区还要考虑感染性疾病和营养缺乏。专家组认为2010版标准在11岁以上儿童的适用性较好,但不能用于ADEM样发病的儿童,需有后续典型MS样复发时才能诊断MS,且需进行MOG和AQP4检查除外NMOSD。专家组认为2010版标准可用于老年人,但需注意老年人MS多以进展性病程发病,且需注意鉴别和识别并发症(尤其是血管性病变),脊髓MRI和脑脊液检查在老年人能更好支持诊断。

 

  专家组认为2010版McDonald标准和2015年NMOSD诊断标准可较好鉴别MS和NMOSD,但在AQP4抗体阴性者有一定难度。因一些DMT可加重NMOSD,故建议在诊断MS时要先除外NMOSD。在所有怀疑NMOSD者(双侧视神经炎、严重脑干受累、纵向长节段脊髓病变、脑内大病灶、脑MRI正常或MRI所见不满足DIS标准)及NMOSD高风险人群(非洲裔美国人、亚洲及拉美地区人群和儿童)应查AQP4和MOG抗体。
 
专  家组建议怀疑MS者均进行脑MRI检查,并对近皮层病灶和脑室旁病灶做出严格定义,为与皮层或脑室相接(abutting)的T2白质病灶,其间无正常白质间隔。尽管对无需对所有患者均进行脊髓MRI检查,但下列情况需要:临床表现提示脊髓受累、进展性病程、MS发病率低人群(如老人和非白种人)或需其他证据增加诊断MS的可靠性(如脑MRI刚刚符合DIS标准)。
 
  尽管前面修订使脑脊液检查的价值下降,但2017版修订中专家组重新强调脑脊液的价值,并认为脑脊液OB的价值高于IgG指数等其他鞘内合成指标。脑脊液异常不再作为DIS的证据,而成为支持DIT的证据。强调在下列情况下建议查OB:临床和MRI证据不足以诊断MS,尤其是考虑DMT治疗时;首次发作不是CIS典型表现,包括进展性发病;临床、影像学或实验室表现不符合典型MS;在MS少见的人群(如儿童、老人或非白种人)。
 
  在仅有脱髓鞘影像学证据的患者,即使有典型脑脊液异常提示,专家组仍要求没有临床发作不能诊断MS。一旦有典型临床发作,过去的DIS和DIT影像学证据可作为诊断MS的证据。

 

5 修订的主要内容

 

  主要对MRI标准修订:①有症状病灶亦可作为DIS和DIT的证据,但视神经炎患者的视神经MRI病灶除外;②皮层病灶亦可作为DIS的证据,但注意MRI技术识别皮层病灶及判断皮层病灶由MS所致的能力还有限,且需鉴别皮层病灶和伪影;③PPMS的诊断较2010版改变不大,仅不再区分症状性和无症状性病灶以及允许使用皮层病灶作为DIS的证据。
 
新增两项:

 

  ①在典型CIS样起病、具有临床或MRI的DIS证据且对临床表现无更好解释时,有OB且无脑脊液的其他不典型改变可替代DIT证据;②按照2013年MS病程表型分类,根据前一年的疾病活动性(临床和MRI)和残疾进展,在诊断后暂时给予一个分类并定期重新评价。

 

6 本次修订带来的改变

 

  回顾性研究报道2017版较2010版标准提前5个月,在CIS后2.3个月即诊断MS。一个研究发现在平均2年随访中符合2010版标准者中64%并未发展成CDMS。对于在无临床活动性时就诊断MS有何意义这个问题,调查发现大多数患者乐于尽早诊断并进行交流,并有助于患者更好接受疾病,提高长期治疗的依从性及改善生活质量;也发现绝大多数医生会在有≥2个脑内T2或增强病灶的CIS患者开始DMT治疗,均认为应对近期有临床和MRI活动性的RRMS患者给予DMT治疗。考虑到延迟治疗者一直不如尽早治疗者,更早诊断是此版的最大价值。
 
  诊断标准敏感性的提高使MRI高活动性的CIS患者被诊断为确诊的MS,留在CIS类别中的是MRI低活动性者,导致CIS的总体预后提高;而MRI高活动性CIS患者归入MS,也使MS的整体预后提高。这种现象在流行病学上称作Will Rogers现象,使疾病的自然史改变,导致采用不同诊断标准进行的流行病学和预后研究间缺乏可比性。同理,纳入标准改变也使当代MS临床试验纳入者的疾病活动性低于早期的试验,使不同年代的试验无法直接比较。

 

7 理解和应用2017版标准

 

  2017版标准敏感性的提高有赖于内容的修订,而对特异性的保障则需按专家组强调的要点在实施层面达到。要掌握CIS的典型和非典型表现,在典型症状发病者按2017版标准诊断才能保持较好特异性。有研究证实在CIS患者,即使未被临床证实,有典型脱髓鞘症状病史也会提高诊断MS的特异性。对有多次发作病史者,要充分理解临床发作和受累的客观证据(病历记录、影像学、电生理、检验等)的定义,也要充分理解何种情况下病史资料可以支持发作的判断。曾有调查报道经治医生(1/4为MS专业医生)中31%觉得2001版标准表述不清难以实施,尤其对“发作”、“客观临床证据”和“两个或多个病灶”等定义还有不同理解。要熟悉MS的鉴别诊断,尤其是中国人属于NMOSD高发人群,在诊断MS前要排除NMOSD,影像学有助于两者的鉴别,应检测AQP4抗体和MOG抗体。要充分掌握MRI典型病灶的特点和部位,掌握如何判断新发病灶、扩大病灶、增强病灶、症状性病灶、无症状性病灶和皮层病灶。要理解脑脊液异常的定义及脑脊液异常对DIT判断的支持作用。对尚不符合诊断标准者按MAGNIMS推荐的复查间隔(3-6个月后复查脑MRI,若再次扫描仍无法诊断,6-12个月后复查;通常无需复查脊髓MRI)以确认新发病灶。按照2017版标准要求在诊断后给予临时的病程表型分类,定期给予临床、影像学活动性和残疾进展的评估,并根据随访中的活动性决定是否开始DMT治疗。中国大多数医院还缺乏MS专业医生,在中国2017版诊断标准的意义不应单纯着眼于早诊断,更应该重视诊断的特异性,这需要结合专家组关于修订的理论说明和强调,完整地理解标准,并对标准中涉及的概念和具体实施给予系统培训。

 

8 问题和展望

 

  在CIS阶段不同医生采用同一标准能否一致地诊断MS在临床实践中可通过随访发现临床和MRI活动性来解决,但在纳入研究时会带来不确定性。诊断标准实施的重复性与标准内容有关,更与标准实施有关。在4名神经科医生中Poser标准和2001版McDonald标准的重复性均为中等(Kappa值分别为0.57和0.52),根据临床信息判断DIT的重复性优于DIS,而使用MRI判断DIS的重复性优于DIT。MS诊断经验丰富的放射科医生和MS专病医生中,判断的一致性在增强病灶最佳,在T2新病灶居中,在扩大的T2病灶最差。判读方式及扫描时头位不一致是T2新病灶和扩大病灶的观察者间一致性差的原因。皮层病灶的观察者间一致性更低,一致性较高者通常较大且同时累及白质和灰质,而一致性低的病灶通常信号强度低、直径较小。有无培训是影响DIS和DIT判断一致性的重要因素。3T场强扫描虽可提高信噪比改善成像质量,但研究发现对熟练阅片者使一致性增高,而对不熟练者一致性则轻微降低,也支持培训的重要性。模式识别方法通过不同脱髓鞘病的影像学模式进行判断,不仅有助于鉴别诊断,也能提高对具体病灶判断的重复性。有研究报道在OB检测中对条带的判断经验是影响实验室间和观察者间重复性的主要因素,PH值梯度不均、电泳技术及转印和染色技术的差异也会影响对OB的判断。建立和更新MRI和脑脊液诊断规范以及规范地实施是保证MS诊断一致性的基础。

 

  2017版McDonald标准明确指出近皮层和脑室旁病灶要与皮层或脑室边缘相接。与皮层或脑室不相接的白质内病灶在早期版本标准中并无特别说明,这些病灶在判断DIS和DIT中的价值有待于研究。脊髓病灶的意义在2017版中进一步提升,但脊髓扫描的指征和间隔以及采用的序列还有待于规范。中央静脉征等MRI表现在MS诊断标准中的价值有待于研究。
 
  重新强调脑脊液的诊断价值是此版最大改变,脑脊液异常可作为DIT证据是此版标准使“确诊的MS诊断”增加及更早诊断的主要原因。脑脊液异常实际上直接反映炎症反应,但在此版标准中用来支持DIT,这在专家组意见中也是基于推理,还需前瞻验证以判断是否降低特异性而增加误诊。专家组意见中强调脑脊液未检出OB者需怀疑MS的诊断,但中国人OB检出率较西方国家低也是一个问题,其中检测方法学有无影响还需研究。结缔组织疾病、自身免疫性脑炎、副肿瘤综合征、一些颅内感染和淋巴瘤均可检出OB,因此要强调需要完整脑脊液检查而非单独OB,并结合其他临床证据来支持诊断并排除其他疾病。过去,孤立CNS病灶导致的进展性疾病因不满足DIS证据而无法诊断MS,但2017版标准使其中一些得以诊断PPMS,但仅有一个脊髓病灶而无脑内病灶者仍无法诊断。近来还报道纯脊髓受累有多个脊髓病灶的复发性脱髓鞘病,因无法满足DIS证据也还不能诊断。未来标准修订时要考虑这些问题。
 
  CIS向MS还是NMOSD方向发展是一个困扰治疗决策的问题,尤其是在中国。随访发现临床和MRI活动性符合MS而非NMOSD很重要。但在亚洲国家,一些NMOSD患者发病时脑MRI表现符合MS诊断标准,这些患者是MS和NMOSD的中间类型。此外有报道NMOSD患者中约14%因MRI显示短节段(<3个)脊髓病灶被判断为MS,但在复发时大多数就出现了典型的长节段病灶,最初所见的短节段病灶可能由于MRI检查时病灶并非最大。在这些中间类型和MRI表现不充分的患者,2017版McDonald标准的实施需慎重。在McDonald标准未来的修订中要考虑到与NMOSD鉴别中已有研究的MRI标准和中央静脉征等新技术,以更好与NMOSD鉴别。

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作者简介
李海峰
单位:山东大学齐鲁医院
简介: 李海峰,1972年10月出生,汉族。主任医师,教授,博士研究生导师。目前任山东大学齐鲁医院神
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