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核心梗死区域的精准评价及决策关键
作者:张永巍[1] 
单位:中国人民解放军海军军医大学附属长海医院[1]  
文章号:W133051  
2019/1/16 19:47:17    
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  在过去的几年里,几项临床研究均证实急性前循环大血管闭塞血管内治疗的有效性。血管内治疗需要评估患者核心梗死区域(即不可逆梗死)面积来预测手术风险和临床预后。理想的适应证是核心梗死区体积小、缺血半暗带体积大。针对这些患者及时行再灌注治疗能够阻止不可逆性损伤的进展,促进半暗带脑组织功能恢复。OCIN2018会议上,海军军医大学附属长海医院张永巍副教授详细介绍了急性脑梗死患者核心梗死区域的精准评价以及决策中的关键点。

  在过去的几年里,几项临床研究均证实急性前循环大血管闭塞血管内治疗的有效性。血管内治疗需要评估患者核心梗死区域(即不可逆梗死)面积来预测手术风险和临床预后。理想的适应证是核心梗死区体积小、缺血半暗带体积大。针对这些患者及时行再灌注治疗能够阻止不可逆性损伤的进展,促进半暗带脑组织功能恢复。OCIN2018会议上,海军军医大学附属长海医院张永巍副教授详细介绍了急性脑梗死患者核心梗死区域的精准评价以及决策中的关键点。

 

功能影像在急性卒中评估中作用


  基于核磁共振成像(MRI)、计算机断层扫描(CT)多模影像技术是筛选是否具备血管内治疗适应证患者的常用手段,核心梗死区通常用MRI弥散序列或者CT灌注成像(CT perfusion,CTP)上脑血容量(cerebral blood volume,CBV)或脑血流量(cerebral blood flow,CBF)下降来定义。弥散加权成像(DWI)异常反映了由于脑缺血而发生的实际组织学变化,CTP提示核心梗死区仅代表严重低灌注的脑组织区域,既往研究表明CTP的变化能够可靠地预测后续影像学的梗死区域。

 

  众多RCT研究的不断加入,尤其是DAWN研究和DEFUSE-3研究显示,功能影像学在整个急性卒中评价体系中的地位是越来越高的。HERMES研究提示,时间窗内的患者取栓治疗组预后好转率为46%,对照组为25%;AURorA研究提示,如果对超时间窗患者做术前功能影像学评价,进而进行取栓治疗,整体预后好转率达47%,而对照组只有15%(图1)。仔细分析HERMES研究和AURorA研究可以得出以下结论:对于超时间窗患者,如果进行梗死区精准评价后治疗,实际上和时间窗内患者治疗效果是相当的,甚至可能比时间窗内患者疗效更好。由此可见,功能影像学评价梗死区域在急性卒中患者治疗方面具有明显优势。

 

 

图1 HERMES研究和AURorA研究

 

ASPECT评分优缺点

  那么,是不是这就意味着所有的急性卒中病例应该都在影像学指导下进行?完全遵循这些最先进的理念?实际上,关于核心梗死区、半暗区、侧枝循环的评价在所有取栓治疗的RCT研究中都有不同程度的涉及。对时间窗内患者的临床研究也有一些关于核心梗死区、半暗区、侧枝循环的评价标准,但是这个标准更多采用的是ASPECT评分。张永巍副教授在会上指出,有了这种先进的功能影像学,在实际临床工作中依旧不能忘记最基本的ASPECT评分。

ASPECT评分操作起来非常简单,2000年Lancet杂志上的一篇文章研究了2家北美教学医院的203例连续发病3小时内的静脉溶栓患者,用ASPECT评分分析这些病例,评分一致性良好,且能预测预后转归,但是它只能预测前循环病变。

 

ASPECT评分的衍生型

1、基于CTA源片的ASPECT评分

  在进行ASPECT评分时,可能因为经验的不足,将不是很明显的低密度都判定为减分。张教授指出,这时可以基于CTA源图像进行ASPECT评分。这时的评分往往更低,但是更接近于随访期梗死范围(图2)。

 

 

图2 基于CTA源片的ASPECT评分

 

2、 基于RAPID的e-ASPECTS

 

  RAPID软件有自动的ASPECT评分功能,长海医院有一款软件可以用CT值的高低去界定是否为核心梗死区(图3),从而给临床取栓以参考。

 

 

图3 长海医院所使用的RAPID软件

 

磁共振影像的判定标准

  非ASPECT评分评价核心梗死区的标准并不统一,如:CTP判定核心梗死区的标准为CBV下降(2.0ml/100g)或者rCBF<0.3;低灌注区域判定标准为MTT>145%或者CBF<35.1mL/100mL/min或者Tmax>6s;核心梗死区判定标准为DWI高信号,11min出现或者对应区域ADC低信号,ADC≦620×10-6mm2/s。对核心梗死区的判定,目前为止大家公认的还是DWI-PWI(图4)。虽然说DWI在某种程度上扩大了核心梗死区的范围(包括了良性灌注区和可逆性脑损害区域),但是依然没有其他的判定方法可以替代DWI判定核心梗死区最准确的方式。

 

 

图4 DWI-PWI判定核心梗死区的标准

 

  2016年,一项发表于AJNR上应用DWI-FLAIR mismatch指导静脉溶栓的研究。同年,Stroke杂志上一项研究应用FVH-DWI mismatch去界定核心梗死区,认为至少一个FVH超出DWI异常皮质区域就存在mismatch。2016年发表的另一项研究应用SWI-DWI mismatch,认为SWI低信号区域超过DWI异常区域就存在mismatch。以上这么多磁共振影像的评价方式从侧面反映了一个问题:对于急性卒中患者,磁共振没有一个确切的判定标准。张永巍副教授指出,同一患者应用不同功能影像学评估,可能得出的结果都是不相同的。所以,长海经验是:所有的功能影像学评价的结果都只是作为参考,最终还是应该回归到最基本的ASPECT评分。

 

大的核心坏死与预后相关

  根据循证医学证据,发现对ASPECT评分<7分的患者进行取栓,他们的临床获益并不明确。那么,对于这类患者到底需不需要进行取栓治疗呢?2017年,发表于JAMA Neurol上研究表明,对这类患者采取治疗措施,总体临床预后较差,但是依然比不开通较好。并且,不同的开通程度都会提升患者获得良好预后的几率(图5)。对于ASPECT评分在5-7分之间的患者,如果单纯只进行静脉溶栓的药物治疗可能比血管内治疗预后要差。

 

 

图5 ASPECT评分<7分患者取栓治疗也可获益

 

  所以,对这类大核心梗死的患者要不要进行血管内治疗;对临床医生来说,核心梗死、半暗区、侧枝循环哪个更重要,这其实都是有争议的。不同的侧枝循环情况决定了核心梗死的速度,侧枝循环不好的患者能够留给医生进行挽救的时间是非常短的(图6)。所有的功能影像应该是代表了影像的那一刻,对于侧枝循环不好或者核心梗死非常大的患者而言,更应该强调的是时间和速度,而不是更多的影像学评价。同时,对这类患者评价得越精细,能够进行抢救的几率就越小。

 

图6 侧枝循环与梗死核心的关系

 

判断决策的关键

  对于急性卒中患者的评价需要考量的是有无核心梗死、半暗区和侧枝循环,但是,特别是对一些早期急性卒中患者考查大动脉闭塞才是关键,同时需要权衡手术的风险和给患者带来的获益。

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作者简介
张永巍
单位:中国人民解放军海军军医大学附属长海医院
简介:  张永巍,上海长海医院脑血管病中心、神经内科,副主任医师、副教授。从事神经病学临床、科研工作16年
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