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不是所有透析患者的高磷血症都需要治疗
作者:苏国彬[1] 
单位:广东省中医院[1]  
文章号:W133053  
2019/1/16 20:10:22    
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  体内的磷平衡主要是通过尿磷排泄、胃肠道磷吸收、骨重吸收以及 1,25 羟化维生素 D、甲状旁腺激素(PTH)、成纤维细胞生长因子(FGF-23)和 Klotho 等四种激素相互作用达到的。在慢性肾脏病患者中,这些调节失衡,导致高磷血症,以及矿物质 - 骨骼代谢异常,称为 CKD-MBD。   高磷血症主要通过两种机制:直接作用于血管内皮和血管壁,间接通过刺激 FGF23,增加血管钙化、心血管死亡风险。

  体内的磷平衡主要是通过尿磷排泄、胃肠道磷吸收、骨重吸收以及 1,25 羟化维生素 D、甲状旁腺激素(PTH)、成纤维细胞生长因子(FGF-23)和 Klotho 等四种激素相互作用达到的。在慢性肾脏病患者中,这些调节失衡,导致高磷血症,以及矿物质 - 骨骼代谢异常,称为 CKD-MBD。

 

  高磷血症主要通过两种机制:直接作用于血管内皮和血管壁,间接通过刺激 FGF23,增加血管钙化、心血管死亡风险。

 

  来自法国的 Pablo Antonio Urena Torres 对最近一期 Nephrology Dialysis Transplantation 上, Wakasugi 等利用 2009 ~2010 年日本透析登记数据库数据,探讨了高磷血症与死亡的关系的研究进行了评论。Wakasugi 进一步通过东方合作肿瘤组研究组量表(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)评估了残疾或功能状态是否影响高磷血症与死亡的相关关系。

 

  研究发现,随着功能状态(PS)评级下降,透析患者的死亡率逐渐上升,并且功能状态的下降减少了高磷血症对死亡的影响。最差的功能状态分级完全阻断了高磷血症与死亡的相关关系。有趣的是,高钙血症和甲状旁腺激素水平与死亡的相关关系不受功能状态(PS)的影响。

 

  其他一些因素可能可以解释为什么功能状态评分差的患者中,高磷血症与死亡的相关关系将减弱(表 1)。这些因素包括残余肾功能、高镁血症、营养状态、强化饮食限制导致影响不良、或含钙磷结合剂钙负荷等。

 

表 1. 终末期肾脏病接受透析治疗患者中,可影响高磷血症与死亡率相关关系的因素


  营养状态(高营养指数)

  每周开始时点检测的血磷

  高血镁

  残余肾功能

  低血可溶性 a-klotho

  低功能状态或严重残疾

 

  残余肾功能对高磷血症与死亡相关关系的影响。其结果来源于一项分析自 2007~2011 年美国大型血透中心,共纳入 35,114 名血透患者的研究。该研究发现,与残余肾功能低者相比,残余肾功能高的患者中高磷血症者的死亡率更高。营养状态更好的患者中,血磷高者的死亡率更高。

 

  有关血镁水平,来自日本的共纳入 142,069 名透析患者的大型队列研究提示,在血镁处于低(<27 mg/L 或 1.10 mM)或中水平(27~31 mg/L 或 1.10~1.27 mM)中,高磷血症与心血管死亡升高相关,但在高血镁水平(>31 mg/dL 或 >1.27 mM)患者中不相关。另外,通过强化限制蛋白 / 磷摄入或给予肠道内磷结合剂严格控制血磷可能并不能从控制高磷血症本身获益,可能增加透析患者的死亡风险。

 

  总的来说,该研究与现有的 KDIGO 指南:只在高磷血症是持续、严重并逐渐恶化时才进行治疗的推荐相一致。同时提示当治疗透析患者高磷血症时,需要考虑功能状态、残余肾功能、营养状态、血镁和监测时间等因素。具体的治疗目标范围需要根据患者的状态而定。更重要的是,多种综合措施联合控制高磷血症是否与对照相比有所获益,仍有待临床试验证实。

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