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急性心肌梗死患者甲状腺功能变化及对预后的影响
作者:徐延敏[1] 
单位:天津医科大学第二医院[1]  
文章号:W133070  
2019/1/17 14:07:34    
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  甲状腺激素对细胞和器官的生长、发育和代谢具有重要意义,同样影响氧消耗、蛋白质、碳水化合物、脂质和维生素的代谢作用。甲状腺功能的控制由垂体TSH介导,而TSH分泌的控制受下丘脑起源的TRH的影响。TSH是甲状腺状态的敏感指标。甲状腺功能异常对急性心肌梗死患者的预后产生重要的影响。

  甲状腺激素对细胞和器官的生长、发育和代谢具有重要意义,同样影响氧消耗、蛋白质、碳水化合物、脂质和维生素的代谢作用。甲状腺功能的控制由垂体TSH介导,而TSH分泌的控制受下丘脑起源的TRH的影响。TSH是甲状腺状态的敏感指标。甲状腺功能异常对急性心肌梗死患者的预后产生重要的影响。


1.急性心肌梗死患者甲状腺激素水平变化机制


  1.1 AMI时脱碘酶活性受抑制


  由甲状腺产生的甲状腺素主要形式是T4,通过脱碘酶将4外环的5´脱碘转化为活性T3,细胞内T3的效力比T4高大约20倍。外周组织中I型脱碘酶将循环T4转化为T3。脑垂体、脑和棕色脂肪中II型脱碘酶对T4具有高亲和力,能够完成T4向T3的细胞内转化。III型脱碘酶主要存在于胎盘、脑和皮肤中,并且与I型脱碘酶一起将T4转化为无活性代谢物反向T3[5]。既往研究[6]发现多种心室病理重构后收缩功能紊乱相关的基因间接或直接调节III型脱碘酶基因的转录从而激动III型脱碘酶活性,促进T4转化为反向T3,导致T3水平下降,也有研究[7]显示,AMI属于应激状态,糖皮质激素、儿茶酚胺和皮质醇以及IL-6分泌增加导致I型脱碘酶活性降低,使T4向T3转化减少,引起T3水平下降,进而影响心脏收缩活动及能量代谢。因此,AMI时多种因素直接或间接作用于脱碘酶,改变脱碘酶活性从而影响甲状腺激素水平。


  1.2 HPT轴功能紊乱


  甲状腺激素的合成和分泌涉及HPT轴的负反馈系统。HPT轴通过经典负反馈调节系统调节甲状腺激素水平:T4或T3水平增加负反馈抑制下丘脑TRH分泌,导致TSH分泌减少,最终导致T3、T4水平下降。研究显示应激因素包括极端寒冷或热,可以直接通过中央温度传感器控制HPT轴,影响TRH和TSH释放,导致甲状腺激素分泌水平改变。急性应激主要通过交感神经肾上腺髓质系统加速肾上腺髓质功能并增加血浆儿茶酚胺的浓度以刺激甲状腺激素分泌。


  1.3多种细胞因子参与改变甲状腺激素水平


  ACS时多种细胞因子参与机体应激反应,研究发现IL-6抑制I型脱碘酶及II型脱碘酶活性,导致T4向T3转化率降低,同时增加III型脱碘酶活性,提高T3失活率,从而下调甲状腺激素表达,在低T3综合征的发生机制中起重要作用。研究进一步证实TNF-α及IL-6激发炎症状态降低血清T3水平,影响AMI预后。T3的减少程度与总体预后和存活率息息相关。


2.甲状腺功能紊乱状态与心血管事件


  2.1亚临床甲减与心血管事件


  亚临床甲减与胆固醇水平升高及动脉粥样硬化的风险增加相关。亚临床甲减的患病率在普通人群中占4.3%(TSH>4.6 mIU/L)。目前亚临床甲减与冠心病事件之间的关系的数据是相互矛盾的。Walsh等研究表明患有亚临床甲减的受试者的冠心病患病率明显高于甲状腺功能正常患者,校正年龄和性别等影响因素后,流行率优势比仍有统计学差异(O R:1.8,  95%CI: 1.0-3.1, P=0.04),亚临床甲减患者心血管死亡风险及心血管不良事件风险明显升高,进一步校正心血管危险因素后,冠心病事件的风险增加显著增加。然而Imaizumi等研究显示亚临床甲减与缺血性心脏病无关,与年龄、收缩压、体重指数、胆固醇、吸烟、糖尿病、脑血管疾病无关。


  亚临床甲减与AMI的发病之间是否相关目前尚有争议。鹿特丹研究显示55岁以上的亚临床甲减妇女的心肌梗死和主动脉粥样硬化风险是对照组的两倍,并且经统计学分析显示亚临床甲减与糖尿病和高胆固醇血症相关。Ertugrul等回顾性地评估604名患者(58.4岁)的游离T3、游离T4和TSH水平,急性心肌梗患者的亚临床甲减发生率为10.76%,年龄、糖尿病病史、高血压病史、陈旧心肌梗死病史、房颤、甘油三酯水平升高等在亚临床甲减组患者中具有统计学差异,且住院期间死亡率存在明显差异。

 

  2.2亚临床甲亢与心血管事件


  亚临床甲亢的发病率低于亚临床甲减。NHANES III研究显示60-80岁之间患者亚临床甲亢发生率约为1%,而80岁以上的人群中,患病率上升至3%。目前关于亚临床甲亢与心血管疾病患病率及心血管事件发生率之间关系意见尚不统一。Haentjens等发现亚临床甲亢的患者相对于甲状腺功能正常者的相对死亡率增加41%。一项纳入8项研究的荟萃分析结果显示与甲状腺功能正常组相比,亚临床甲亢队列的总死亡率显著增加( O R 1.4, 95%CI: 1.1-1.8 ),因此,亚临床甲亢被认为是循环系统疾病和不良结局的指标。Walsh等研究结果表明患有亚临床甲减的受试者的冠心病患病率及心血管事件发生率明显高于甲状腺功能正常患者,而在亚临床甲亢患者中并未发现此变化。同样Imaizumi等研究中发现亚临床甲亢组与对照组两组间冠心病、脑血管疾病,心血管死亡或全因死亡率无显着差异。


  2.3低T3综合征与心血管事件


  低T3综合征在急性心肌梗死发病率约 15-20%。在急性心肌梗死时T3下降程度与更严重的临床状态和不良预后相关,尤其是左心室功能障碍患者,AMI时炎症和应激反应越强的患者中观察到T3水平下调增加。Zhang等研究表明低T3和升高的rT3水平与较高的主要心脏事件发生率相关,并且是短期和长期死亡率升高的独立预测因素。Friberg等研究发现白介素-6及C反应蛋白与T3水平之间的呈负相关性,白介素-6和C反应蛋白水平的增加显然与心肌损伤和坏死的程度相关。Tatar等研究显示血清FT3水平与颈动脉粥样硬化负相关,低血清FT3水平是颈动脉粥样硬化的重要决定因素。Lazzeri等对641名ST段抬高AMI患者的回顾性研究发现低T3综合征患者相关炎症指示因子如CRP及纤维蛋白原明显升高,大于75岁低T3综合征患者的长期死亡率明显升高,而小于等于75岁亚组分析中未发现此规律,FT3是AMI死亡的独立预测因子(O R 0.26, 95%CI: 0.08-0.78, P=0.016)。Molinaro等对1867名急性心肌梗死患者进行长达30个月的前瞻性研究,结果显示亚临床甲减与低T3综合征患者近期及远期生存率均明显低于甲状腺功能正常人群。因此低T3综合征在AMI患者中发病率高,且与患者死亡率升高及不良事件发生率升高显著相关。


3.结论


  AMI时甲状腺功能异常发病率高,其对心脏血液动力学产生深远的影响,甲状腺功能不全的存在与冠心病患者不良预后密切相关。

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作者简介
徐延敏
单位:天津医科大学第二医院
简介:  中共党员,医学博士,教授,主任医师, 研究生导师,天津医科大学跨世纪人才。毕业于天津医科大学医疗
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