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剖宫产瘢痕妊娠诊断与介入治疗江苏共识
作者:学协会
单位:nodate[1]  
文章号:W133083  
2019/1/17 18:04:25    
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  剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)指既往有剖宫产手术史孕妇,此次妊娠受精卵着床于子宫前壁下段的既往剖宫产瘢痕部位,属一类特殊且高风险异位妊娠[1- 2]。根据妊娠时限不同,又可分为早期、中期和晚期CSP。

  剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)指既往有剖宫产手术史孕妇,此次妊娠受精卵着床于子宫前壁下段的既往剖宫产瘢痕部位,属一类特殊且高风险异位妊娠[1- 2]。根据妊娠时限不同,又可分为早期、中期和晚期CSP。早期CSP(妊娠12周末以前)可诊断为“早期妊娠、CPS”,是目前CSP诊断和治疗关注焦点,也是本共识讨论重点内容;中期CSP(妊娠13~27周末)诊断为“宫内中期妊娠、CPS、胎盘植入”,若同时伴发胎盘前置,则应诊断为“宫内中期妊娠、CPS、胎盘植入、胎盘前置状态”;晚期CSP(妊娠28周以后)如同时伴发前置胎盘,即构成“凶险性前置胎盘”,可导致孕产妇难以控制的严重出血及多种并发症,甚至死亡[3]。


1  CSP发病情况与治疗现状


  CSP在至少有1次剖宫产术史育龄期女性群体中的发病率为1︰2 216至1︰1 800[4],占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%[5],且呈逐年上升趋势[6]。目前临床上尚未形成统一治疗方案。可用于CSP治疗的主要手段[7- 12]:

  ①全身及妊娠组织局部化疗;
  ②超声监视下清宫术;
  ③阴式或腹腔镜下子宫下段病灶切除术;
  ④宫腔镜电切术;
  ⑤子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization,UAE);
  ⑥子宫切除术等。其中UAE在CSP治疗中的作用,正逐步受到广大临床工作者重视[13- 14]。

 

2  CSP诊断


  CSP主要确诊依据:
  ①有停经史;
  ②血β- 人绒毛膜促性腺激素(hCG)值升高,且符合妊娠早期改变;
  ③影像学证据,如超声和MRI等[15]。


  超声为CSP确诊的重要检查手段,主要表现为:
  ①宫颈管内未探及妊娠囊;
  ②妊娠囊或混合回声包块位于子宫下段前壁既往剖宫产瘢痕处,或宫颈内口水平;
  ③妊娠囊或包块在子宫下段前壁附着处与膀胱间肌层变薄,或连续性中断;
  ④彩色多普勒血流成像中妊娠囊周边可探及环状富血流信号,脉冲多普勒为高排低阻型血流(峰值流速>20 cm/s、搏动指数<1),与正常妊娠早期血流特点相似;
  ⑤双侧附件区未探及妊娠囊或混合回声包块,且子宫直肠窝处未见明显游离液性暗区(CSP破裂型除外)[16- 17]。

 

  MRI有良好的软组织分辨率,对剖宫产瘢痕组织和子宫肌层显影清晰,能准确判断胚胎植入情况。此外,借助三维重建技术,MRI能直观显示切口瘢痕与子宫肌层关系,发现因局部肌层断裂所致微小出血,以上情况通过超声诊断则较为困难[18]。因此,目前MRI在CSP诊断中的价值正不断发掘。CSP典型MRI表现总结如下[19- 21]:

  ①既往剖宫产子宫瘢痕部位表现为团块状异常信号;
  ②异常信号影在T1加权像上以等信号或低信号为主,在T2加权像上主要表现为高信号或混杂信号;
  ③子宫前壁下段瘢痕处明显扩张、变薄;
  ④增强扫描时,妊娠囊周围囊壁大部分可见且呈环状强化;
  ⑤妊娠囊突向瘢痕处可出现子宫肌层连续性中断,瘢痕周围或宫腔内可探测到出血信号。


3  CSP分型


  Vial等[22]根据妊娠囊在剖宫产瘢痕处植入程度及妊娠囊生长方向,将CSP分为内生型和外生型,但此种分类方法难以量化,对实际临床工作指导意义不大。


  目前常用CSP分型是在超声下依据妊娠囊生长方向及妊娠囊与膀胱后壁间子宫肌层厚度作出的分型[23],对临床治疗有一定指导价值。


  Ⅰ型CSP声像图表现:
  ①妊娠囊仅少部分着床于剖宫产瘢痕处,其余部分或大部分位于宫腔;
  ②妊娠囊拉长、变形,下端呈锐角改变;
  ③妊娠囊与膀胱后壁之间子宫肌层厚度>3 mm;
  ④剖宫产瘢痕处可探及点状滋养层低阻血流信号。


  Ⅱ型CSP声像图表现:
  ①妊娠囊仅部分着床于剖宫产瘢痕处,其余部分或大部分位于宫腔;
  ②妊娠囊拉长、变形明显,下端呈锐角改变;
  ③妊娠囊与膀胱后壁之间子宫肌层厚度≤3 mm;
  ④剖宫产瘢痕处可探及滋养层低阻血流信号。

 

  Ⅲ型CSP声像图表现:
  ①宫颈管和宫腔内未探及妊娠囊;
  ②妊娠囊完全着床于剖宫产瘢痕处并突向膀胱;
  ③妊娠囊与膀胱后壁间子宫肌层厚度≤3 mm,甚至可出现肌层连续性中断;
  ④剖宫产瘢痕处可探及滋养层低阻富血流信号。

 

  包块型CSP,由Ⅲ型CSP药流或清宫后剖宫产瘢痕处妊娠物残留伴出血而形成。其声像图表现[24]:

  ①囊实性或类实性混合回声包块位于子宫下段剖宫产瘢痕处,并突向膀胱;
  ②包块与膀胱后壁之间子宫肌层变薄,甚至缺失;
  ③包块周边常见低阻力富血流信号,少数也可为少血流信号或无血流信号。


4  CSP鉴别诊断


  ①宫颈妊娠:妊娠囊在宫颈管内着床,宫颈管膨隆,呈“葫芦”状,前壁下段肌层可不连续。
  ②难免流产:宫内妊娠难免流产时,妊娠囊排出过程中暂时位于剖宫产瘢痕处,易与CSP混淆。但一般无“高排低阻”血流信号特征,且前壁下段肌层连续。
  ③妊娠滋养细胞肿瘤:CSP与妊娠滋养细胞肿瘤鉴别有一定难度,两者均可出现包块与肌层界限不清、局部肌层变薄甚至缺如、血流信号丰富呈“高排低阻”型声像表现。但CSP有明确剖宫产史,包块与子宫瘢痕处关系更密切,而血β- hCG值升高不如后者明显。


5  CSP介入辅助治疗


  由于任何一种单一治疗方法均存在局限性与不足,目前CSP以综合治疗为主。UAE辅助下各种方式妊娠物清除术,逐渐成为早期CSP治疗的主流方案,UAE在中、晚期CSP处理中也发挥着重要作用。目前对于UAE治疗CSP是否影响卵巢功能尚存在一定争议,多数学者认为UAE对卵巢功能影响很小,尤其是40岁以下患者卵巢功能几乎不受影响[25- 26]。但也有学者认为,UAE对45岁以上患者可能有潜在的引起卵巢功能减退的风险[23,27],有文献报道45岁以上接受UAE治疗患者中永久性闭经发生率为45%[28]。因此,妇产科医师在选择UAE治疗前应对患者和病情进行充分评估,权衡利弊,严格掌握治疗适应证,同时也要求介入治疗医师努力改进操作技术,降低UAE对生育力的影响。


  5.1  介入辅助治疗CSP适应证和禁忌证


  适应证:
  ①Ⅱ型和Ⅲ型CSP;
  ②部分瘢痕处血流丰富的Ⅰ型CSP;
  ③发生大出血需要紧急止血;
  ④其它情况,如保留子宫愿望强烈、稀有血型等。


  禁忌证:不存在明确绝对禁忌,相对禁忌证主要有对比剂过敏、穿刺点皮肤感染、盆腔活动性炎症、严重凝血功能障碍及多器官衰竭等。

 

  5.2  不同CSP阶段介入辅助治疗


  CSP可导致胎盘植入、难以控制的子宫出血,甚至子宫破裂等严重并发症。介入治疗在不同妊娠阶段CSP综合治疗中均可发挥重要辅助作用,因此目前多数专家学者将其置于比较重要的地位。


  对早期CSP患者,经病史、超声、MR等确诊后应尽早终止妊娠[29- 30],避免发展为中、晚期CSP。

  ①对血流不丰富的Ⅰ型早期CSP患者,建议行直接宫腔镜或超声导引下清宫术;
  ②对部分血流丰富的Ⅰ型早期CSP患者,建议先行UAE处理,待血β- hCG水平显著下降、妊娠组织周围血流明显减少后再行宫腔镜或超声导引下清宫术[31];
  ③对Ⅱ型和Ⅲ型早期CSP患者,应尽快行UAE,术中经导管动脉灌注甲氨蝶呤(MTX)[32],血β- hCG水平显著下降、妊娠组织周围血流明显减少后,推荐行阴式妊娠物清除结合瘢痕切除术,或腹腔镜下妊娠物清除结合瘢痕切除术。
  ④必要时可在UAE术前、妊娠物清除前后,结合行MTX全身化疗。
对中期CSP患者,如无并发症,可密切观察下继续妊娠;如需终止妊娠,评估出血风险高者可先行UAE,再行引产术。


  对晚期CSP患者,因瘢痕处胎盘多有植入,分娩前应充分做好处理准备,一旦出现大出血即刻行UAE。对已发展为凶险性前置胎盘,甚至植入膀胱肌层患者,预见分娩过程或分娩后大出血难以避免,分娩前可行腹主动脉或双侧髂内动脉球囊封堵术,以减少剖宫产术中出血。如剖宫产术后出血多,可行UAE止血。


  5.3  介入辅助治疗CSP相关问题


  ①必要时,妊娠物清除前后,可结合MTX全身化疗;
  ②建议在UAE治疗后72 h内完成清除CSP妊娠物手术操作,避免侧支循环建立,降低止血效果[33];
  ③CSP治疗后若发生子宫动静脉瘘,建议再次入院行UAE,对异常血管结构进行根治性栓塞治疗;
  ④非剖宫产瘢痕部位,如子宫肌瘤挖除、先天性子宫憩室切除及子宫发育异常矫形术后瘢痕处妊娠,临床上较为少见,其发病机制与CSP相似,介入辅助治疗原则可参照CSP;
  ⑤CSP伴发大量活动性出血患者治疗,可参照妇产科出血介入治疗原则,子宫动脉插管困难或血管变异等情况下可栓塞髂内动脉,以达快速止血目的。


  5.4  介入治疗CSP常见不良反应及并发症


  ①栓塞时和术后长时间制动导致的盆腔及下肢静脉血栓形成、肺栓塞等;
  ②栓塞后盆腔痛;
  ③栓塞后综合征,主要表现为恶心、呕吐、低热、下腹痛及阴道流血等;
  ④下肢麻木、疼痛及无力等症状;
  ⑤妊娠组织坏死滞留;
  ⑥子宫内膜炎。


  5.5  介入治疗CSP优势


  ①UAE治疗后子宫主要血供被阻断,可达到迅速有效止血或预防出血目的;
  ②剖宫产瘢痕病灶局部缺血缺氧,可促进胚胎及滋养叶细胞坏死、萎缩及脱落,降低后续宫腔操作术中及术后发生大出血风险;
  ③UAE可加速血β- hCG水平下降,缩短月经复潮时间;
  ④通过选择合适规格可吸收性颗粒栓塞剂栓塞微循环以上管腔而不破坏正常组织毛细血管床,可保证毛细血管层面侧支循环通畅,使子宫可通过毛细血管获取适量血供,不致发生栓塞后子宫壁缺血坏死。明胶海绵颗粒在2~3周后开始吸收,3个月后可完全吸收,使90%以上被栓塞血管再通,最大程度保留患者再次生育能力[34]。


  5.6  早期CSP介入诊疗流程


  随着健康意识增强和诊断水平提高,现阶段CSP患者中以早期妊娠居多,早期CSP为目前CSP诊治重点。介入辅助治疗早期CSP目前已在江苏省有条件的医疗机构中推广普及,并取得了较为满意的治疗效果[35],在全省范围内逐步形成一套针对早期CSP的较为成熟的诊疗流程,见图1。


  5.7  CSP介入治疗生育力保护问题


  相当数量CSP患者有再次生育迫切需求。广大临床工作者正努力寻求既安全、有效、微创,又对生育力打击较小的治疗方案。可在常规UAE基础上进行相应改进,在确保治疗效果的同时最大限度地保护患者生育力,具体措施如下:

  ①栓塞靶血管选择,应尽可能将导管头端置于接近切口妊娠组织供血血管处,明确病灶血供主要来源于子宫动脉上行支和/或下行支,避开子宫动脉卵巢支,减少对正常子宫肌层、内膜及卵巢的影响,推荐采用微导管操作;
  ②子宫动脉造影提示妊娠组织主要由一侧子宫动脉分支供血,可考虑适当降低对侧子宫动脉栓塞程度,以最大限度保护患者生育力;
  ③明胶海绵颗粒与盐酸聚乙烯醇(PVA)颗粒相比,在生育力保护方面更具优势[36];
  ④如有再次生育要求,为减少对子宫内膜微循环损伤,建议选择粒径500 μm以上栓塞剂;
  ⑤控制栓塞程度,栓塞过度导致卵巢血供不足,严重时将导致卵巢功能衰竭,对有生育要求患者更应严格避免栓塞过度;
  ⑥把握栓塞剂注入速度,术中缓慢平稳地推注栓塞剂可最大限度防止其反流,减少卵巢误栓塞。

 


6   总结


  ①早期CSP一经确诊,应尽早终止妊娠;
  ②对早期CSP患者中血流不丰富的Ⅰ型CSP,建议宫腔镜或超声引导下清宫术;对Ⅱ型、Ⅲ型和部分血流丰富的Ⅰ型CSP,经UAE辅助治疗后,推荐阴式或腹腔镜下妊娠物清除结合瘢痕切除术等;
  ③通过技术改进,在确保治疗效果的同时最大限度地保护患者生育力;
  ④对有生育要求患者,UAE术中推荐应用粒径500 μm以上可吸收栓塞剂;
  ⑤UAE治疗后72 h内完成清除CSP妊娠物手术操作;
  ⑥规范的UAE操作对CSP患者术后性激素水平、子宫内膜及肌层血供,无显著影响;
  ⑦在非瘢痕妊娠清宫出血治疗中,同样推荐UAE;
  ⑧CSP治疗后出现子宫动静脉瘘,建议再次入院行“瘘结构”性血管根治性栓塞治疗;
  ⑨对子宫肌瘤挖除、先天性子宫憩室切除及子宫发育异常矫形术后瘢痕处妊娠,介入治疗方法可参照CSP;
  ⑩CSP伴大量活动性出血患者治疗,参照妇产科出血介入治疗原则。


参加共识编写的专家委员会成员:

沈志洪(江苏省妇幼保健协会会长)

顾建平(南京医科大学附属南京医院)

施海彬(南京医科大学第一附属医院)

瞿   斌(南通大学附属妇幼保健院)

沈利明(苏州市立医院)

杨正强(南京医科大学第一附属医院)

靳   勇(苏州大学附属第二医院)

张   勤(南通大学附属妇幼保健院)

刘福忠(淮安市妇幼保健院)

徐文健(南京医科大学附属妇产医院)

吕益忠(南京医科大学附属逸夫医院)

徐中华(南京医科大学附属常州妇幼保健院)

宋进华(南京医科大学附属南京医院)

夏金国(南京医科大学第一附属医院)

金万庆(盐城市妇幼保健院)

卞方云(扬州市妇幼保健院)

蒋新颜(南京医科大学附属无锡妇幼保健院)

 

特邀参与共识讨论妇产科专家组成员:

孙丽洲(江苏省妇幼保健院)

韩   克(南京大学医学院附属鼓楼医院)

贾雪梅(南京医科大学附属妇产医院)

洪   颖(南京大学医学院附属鼓楼医院)

王素敏(南京医科大学附属妇产医院)

李大可(南京医科大学附属妇产医院)

余敏敏(东南大学附属第二医院)

陆品红(江苏省妇幼保健院)

 

执笔:

鲁景元、徐文健、 瞿   斌、 杨正强

 

参考文献(略)

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