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远程医疗与“周末效应”
作者:刘婧伊[1] 
单位:首都医科大学附属天坛医院[1]  
文章号:W133095  
2019/1/18 12:55:07    
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研究背景   近年来美国卒中死亡率呈逐年下降趋势,但在农村地区其死亡率仍居高不下。远程医疗(telemedicine, TM)的应用可提高偏远地区医疗服务质量及可及性。通过TM指导进行的静脉重组组织型纤溶酶原激活剂(IV-tPA)溶栓治疗急性缺血性卒中(acute ischemic stroke, AIS)患者已被证明是安全的,且其临床结局、并发症及死亡率都与那些直接前往卒中中心接受治疗的患者相当。

研究背景


  近年来美国卒中死亡率呈逐年下降趋势,但在农村地区其死亡率仍居高不下。远程医疗(telemedicine, TM)的应用可提高偏远地区医疗服务质量及可及性。通过TM指导进行的静脉重组组织型纤溶酶原激活剂(IV-tPA)溶栓治疗急性缺血性卒中(acute ischemic stroke, AIS)患者已被证明是安全的,且其临床结局、并发症及死亡率都与那些直接前往卒中中心接受治疗的患者相当。


  有证据表明,就诊日期及时间或可影响卒中结局,患者夜间或周末就诊较工作日医院上班时间就诊具有更高的死亡率,即所谓的“周末效应”。本文基于社区医院远程医疗网络探讨通过TM就诊于社区医院的卒中患者,其诊疗经过及临床结局是否存在“周末效应”。


研究方法


  LESTER登记(The Lone Star Stroke Consortium Telestroke Registry)为覆盖美国德克萨斯州全州范围的一项大型数据库,收集登记了德克萨斯州社区医院疑似卒中的患者通过TM咨询的所有医疗记录。该登记应用中心辐射模型(Hub and Spoke model),以某一高级卒中中心或具备高级卒中中心资质的综合性医院为核心,辐射连接至多家下级医院,以覆盖一定地域范围内的卒中患者。会诊专家通过寻呼机接受下级医院的会诊请求,经由即时视频进行会诊。基于美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)发布的急性缺血性卒中早期管理指南对疑似急性缺血性卒中的患者进行管理指导。


  作者回顾分析了2015年9月至2016年12月期间前瞻性收集的LESTER登记数据,纳入424例通过TM评估并接受IV-tPA溶栓治疗的发病4.5小时以内的急性缺血性卒中连续患者,比较下班时段(工作日17:00~次日早07:59及周末全天)与工作时段(工作日08:00~16:59)患者的基线特征、临床变量、时间指标及临床结局。主要终点为患者到院至IV-tPA团注开始时间(DNT),次要终点为溶栓相关并发症(包括症状性颅内出血、系统性出血及血管性水肿)。收集患者发病90天改良Rankin量表(mRS),定义mRS 3~6分为预后不良。


研究结果

 

  424例患者中,268例(63.2%)于“下班时段”经TM接受治疗,余156例(36.8%)纳入“工作时段”组,两组基线特征及临床变量无统计学差异。

 


  两组间DNT、静脉溶栓并发症、出院处置、90天mRS亦未见明显差异。在校正混杂因素(年龄、就诊时NIHSS评分、血管神经病学专家经验及下级医院经验)后,发现寻呼(page time)-开始评估时间(camera time)在两组之间存在统计学差异(调整后中位数 1.6, 95% CI: 0.5-2.6, P=0.003)。

 


  此外,“下班时段”组患者住院时间较“工作时段”组延长0.7天(95%CI: 0-1.4, P=0.05)。

 


研究结论


  下班时段与工作时段急性缺血性卒中患者就诊的IV-tPA治疗时间、评估时间及死亡率无统计学差异(P>0.05)。与到院面诊不同的是,通过远程医疗就诊的患者,不因就诊日期或时间上的差异而存在诊疗经过或结局的不同,即无“周末效应”。通过TM 24/7卒中专家全时段候诊,无论是一周中的哪一天、一天中的哪个时段,均可确保为急性卒中患者提供可靠并及时的医疗服务。


  1:该研究有哪些亮点?


  本研究重点探讨了TM的安全性及可靠性,研究方向创新,入组例数充足,且研究结果对临床工作具有一定指导意义。目前对急性缺血性卒中患者的管理,尤其对于静脉溶栓患者,组织化医疗是重点,可缩短院前及院内延误,改善预后。TM作为急性卒中新的诊疗模式,是卒中管理未来发展的趋势。


  2:该研究有哪些局限性?


  (1)数据是前瞻性收集,但回顾性地进行了分析;
  (2)该研究设计中仅纳入接受IV-tPA治疗的发病4.5小时以内的缺血性卒中患者,没有覆盖超出时间窗及无法行溶栓治疗的患者,普遍性弱;
  (3)本文未比较“工作时段”及“下班时段”医护人员数量是否存在差异,而这正是多数学者认为的导致“周末效应”的主要原因之一;
  (4)研究期间的工作日假期未被归入“下班时段”,研究设计不严谨;


  总而言之,该回顾性研究在方法学的选择上比较单一,纳入的患者人群普遍性弱,且研究设计有不严谨之处,导致即使得出有意义的研究结果,却无法发表在高分杂志上。


  3:两组患者部分基线数据不匹配,是否会影响结果判读?


  表1中可以看到接诊医生等级在“下班时段”和“工作时段”两组间存在统计学差异,经验分析这是不可避免的,因此需将这一变量视作混杂因素,代入到多因素调整分析中,当然,这在一定程度上不可避免地降低了研究结果的说服力。

 


  4:有研究证实借助TM可缩短院前急救和院内救治时间,根据我国2011年CNSR I期结果,我国急诊入院-溶栓开始时间及影像-溶栓开始时间较发达国家均显著延长。这样的研究对我们有哪些启示?是否可通过TM改善这一现象?


  从90年代后期至今,大量研究证实了远程卒中用于神经功能评估、头颅影像观察、r-tPA决策、转诊患者筛选的可靠性。美国2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南推荐应用远程医疗指导IV-tPA的使用(II级推荐B类证据)。通过此方式,偏远地区的卒中患者在救护车上即可进行神经功能评估,有效缩短了从发病到接受治疗的时间,并可改善因溶栓治疗经验欠缺或神经科专家缺乏等因素导致的治疗延误。我国缺血性卒中急性诊疗的难点与医疗系统的不完善、患者对疾病的认知程度较差,以及社会经济地位整体偏低息息相关,与西方情况有较大偏差,需因地制宜考虑对策。


  5:卒中“周末效应”的发生机制及我国现状如何?


  一些专家学者认为,周末期间医疗资源、专家和医疗服务提供者较工作日间的差异或可解释周末死亡率高的现象。“周末效应”的另一个机制可能与卒中患者的“周末病情”有关。有研究证实在周末入院的患者病情更加严重,且具有多重危险因素。基于卒中发病时间的生物学分析发现,卒中的发生既包括时间节律性,也包括工作日、周末及节假日的节律性。然而,目前国内对于卒中“周末效应”的大型研究还是空白,我国医疗机构中是否存在“周末效应”以及“周末效应”的特点、机制及防治亟需通过设计合理的前瞻性研究加以明确。我们认为这是评估急性卒中患者管理的重要指标之一,尤其应观察急性缺血性卒中行血管内治疗的患者是否存在“周末效应“,因为此类患者的治疗效果很大程度上依赖于术者的技术水平。


参考文献
  1. TC Cossey, Amanda Jagolino, Christy Ankrom, et al. No Weekend or After-Hours Effect in Acute Ischemic Stroke Patients Treated by Telemedicine. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, Vol. 28, No. 1, 2019: 198-204.
  2. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018 Mar;49(3):e46-e110.
  3. Zhao G, Huang H, Yang F. The progress of telestroke in China. Stroke and Vascular Neurology. 2017 Jun 29;2(3):168-171.
  4. Wang Y, Liao X, Zhao X, et al. Using recombinant tissue plasminogen activator to treat acute ischemic stroke in China: analysis of the results from the Chinese National Stroke Registry (CNSR). Stroke. 2011 Jun;42(6):1658-64.

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