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腰椎间盘突出症到底该怎么治?
作者:张德辉[1] 
单位:中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院[1]  
文章号:W133099  
2019/1/18 19:55:40    
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  腰椎间盘突出症是一种多发病、常见病,并不可怕,得这种病并不会危及生命安全。现实生活中,好多人由于各种外界因素的影响,严重的信息不对称,产生了一些错误的认识——腰椎间盘突出症是一种很难治愈的疾病!千万不要尝试手术治疗,瘫了怎么办?!手法复位可以治愈腰椎间盘突出……   作为资深的非著名骨科医生,我有义务、有责任、有必要做一下科普。请听我说:   1、重新认识腰椎间盘突出症。

  腰椎间盘突出症是一种多发病、常见病,并不可怕,得这种病并不会危及生命安全。现实生活中,好多人由于各种外界因素的影响,严重的信息不对称,产生了一些错误的认识——腰椎间盘突出症是一种很难治愈的疾病!千万不要尝试手术治疗,瘫了怎么办?!手法复位可以治愈腰椎间盘突出……


  作为资深的非著名骨科医生,我有义务、有责任、有必要做一下科普。请听我说:


  1、重新认识腰椎间盘突出症。

  腰椎间盘突出症严格意义上不算是一种疾病,就像膝关节半月板破裂一样,只是人身体上某个部件部分损坏导致了相应的临床症状而已。腰椎间盘就是这么一个部件,可以把它理解为两节腰椎骨之间的垫子。这个垫子由坚韧的板筋(纤维环)和有弹性的胶冻(髓核)组成,板筋在外层围成一圈,圈里面是富含水分、弹性十足的胶冻。垫子和骨头紧密的结合在一起,椎间盘对腰椎起到缓冲减震、维持稳定的作用。所谓椎间盘突出,就是这层板筋发生破裂或者变薄弱了,然后板筋圈里的胶冻在腰椎压力的作用下从薄弱区突出来。假如只是到这一步的话,很多人不会有什么症状,顶多会出现一些不典型的腰痛不适症状。但是如果突出到一定程度,刺激到了腰椎的神经根并引发了明显的下肢神经痛,也就是通常所说的坐骨神经痛症状,这时候才算是得了腰椎间盘突出症。当然,并不是所有的腰椎间盘突出症都有下肢痛,也有表现为腿麻木、无力、沉困等等等等,不一而足,千人千面。


  2、如何确诊腰椎间盘突出症?

  经常遇到一些人,拿着一张片子对我说,我得了椎间盘突出!可是仔细一看,根本不是那么回事儿!这就必须谈到诊断的问题。针对这种病,现代医学已经有了一套相对成熟的临床诊断方法,包括面对面的体格检查、辅助一些影像学检查等等。需要强调的是,确诊必须是“三合一”——即临床症状,临床客观体征,影像学检查必须一致!很多人片子上表现很明显,但是并不感觉有什么不适感觉;另外一些人,片子上突出不很严重,但临床症状却很典型,病人很痛苦。这和人的耐受能力有关。所以,千万不能仅仅凭着片子就轻易下结论:你得了腰椎间盘突出!一定要在专科医师的帮助下,遵循“三合一”的原则,才能确诊腰椎间盘突出症。那么,经常见到的典型症状有:一侧或两侧下肢的沿坐骨神经走行传导的放射痛,即沿下肢的后外侧、由臀部传导到小腿前外(腰4-5间隙)或后外(腰5-骶1间隙)的痛感,伴有下肢的麻木、无力、沉困等等,要是你感觉大腿前侧疼痛,那可能是腰3-4间隙的椎间盘突出了。经常见到的典型客观体征有:直腿抬高试验阳性,皮肤感觉麻木、迟钝,足拇趾肌力减弱、跟腱反射、膝腱反射减弱等等。常用的辅助检查有:腰椎X光片、CT扫描、MRI(核磁共振扫描)等。建议不要自己在家里试,你会把自己搞晕的!怀疑的话,来找我!


  3、该怎么选择治疗方法?

  先纠正两种极端看法:一种是,千万不能手术,瘫了就完了!另一种,必须手术才能治愈!个人认为,腰椎间盘突出症的治疗还是应该遵循“阶梯治疗”的方案,即:先进行必要的、正规的保守治疗,无效时再考虑手术治疗;手术治疗也应遵循宁小勿大的阶梯原则。据统计,腰椎间盘突出症的患病人群中,最终实施手术的仅占8-10%左右,这个比例是很低的。它给我们一个提示:腰椎间盘突出症大多是可以通过保守治疗治愈的!


     4、保守治疗。

  说到保守治疗,可谓是五花八门,牵引、推拿按摩、针灸、理疗、中药熏蒸、小针刀、体育锻炼、外贴膏药、内服药物……直看得人眼花缭乱!无所适从!!让我来帮你梳理一下,你就会明白的。牵引几乎是最常用的、最古老的脊柱疾病治疗方法了,主要的目的是纠正脊椎无序的排列和小的错位,减轻肌肉痉挛、疲劳,从而改善临床症状。很多症状轻微的椎间盘突出病人,牵引几次就会感觉轻了很多,就是这个原因——脊椎有序排列,肌肉不再痉挛僵硬。推拿按摩的原理是通过手法进行复位、缓解肌肉痉挛,改善局部血循环,从而缓解症状。有人问:通过手法能让突出的椎间盘还纳回去吗?我可以很认真的告诉你,在那些严重脱出的患者身上,这种奇迹是不可能发生的。相反,还有可能造成症状进一步加重,导致不全瘫痪。临床上这种教训太多了!轻微的突出,手法可以获得满意的疗效,但是突出的椎间盘是否就还纳回去了呢?你只有复查了CT或MRI,与手法复位前的片子对比后才知道!否则,那可能只是一种心理暗示或心理安慰而已。针灸也是通过调整局部或全身经络来达到改善症状的目的。熏蒸和理疗的作用差不多,主要是热作用改善微循环,至于中药熏蒸和外用,谁知道会透皮吸收多少?从没有大规模的临床试验来证明,充其量算是经验用药。小针刀的作用和针灸差不多,但是更危险,毕竟一个是针,一个是刀啊!万一割到了神经…万一消毒不严格…与其这样,还不如不用。


  那么该怎样选择保守治疗的方法呢?基本原则:专科指导!宁简勿繁!用足疗程!比如最常用的牵引治疗,需要在医生指导下根据病情、身高、体重选择合适的牵引力度与持续时间,治疗足够的疗程再做评价。有的人刚牵了几次,就认为效果不错或者没有疗效而停止,实不可取。随着医疗科技的进步,牵引器械也有了很大的发展,最新的脊柱无创减压系统(SDS)就是结合了电脑科技的新一代牵引系统,可以个体化设计牵引治疗方案,安全有效。通常情况下,医生会建议在牵引的同时配合应用药物治疗,因为腰椎间盘突出症神经根受到压迫,局部会出现炎症、水肿,这时在牵引减压的同时,用些活血化瘀、神经营养的药物静脉滴注,往往会获得好的效果。但是,这也不是万能的,也有经过足够疗程后没有什么疗效的,这时应当改弦易辙。至于推拿按摩,若果你的症状不是很重(指临床症状和影像学表现),可以找有经验的按摩医师试验性治疗一下,效果好的话可以继续。那些腰腿痛症状明显的,我看就算了吧!甚至牵引也不应该试!!


  5、手术治疗。

  当保守治疗无效,或虽有效,但频繁复发,或症状突然加重时,应该在医生指导下选则手术。千万不要谈手术色变!一般来讲,三甲医院骨科医师的手术水平应该是过关的,也没见几个做手术瘫痪的,一般人们喜欢夸大其辞。手术方法目前又分好多种,按阶梯次序:微创——臭氧射频消融、显微镜下髓核摘除、椎间盘镜、椎间孔镜;传统椎板开窗髓核摘除术;椎间盘切除植骨融合内固定术。

 

  先说微创手术。字面意思就是创伤微小,恢复快。也有不同发展阶段,臭氧射频消融、显微镜下髓核摘除、椎间盘镜、椎间孔镜,基本上反映了它们的先后次序。①臭氧可以使脱出的髓核组织消融,因此被利用来治疗椎间盘突出。用穿刺针刺入突出的椎间盘内,注入臭氧,可缓解症状。但是临床上经常遇到疗效欠佳的病例,可能与这种技术的先天缺陷——盲视、消融不彻底——有关。②显微镜下髓核摘除,就是在手术显微镜下进行髓核摘除术,手术更精确,它要求要有较严格的显微外科技术训练,难度较大,临床不易推广。③椎间盘镜,进化到脊柱内窥镜了,所谓内窥镜,就是把一个带摄像镜头的管子放到椎管处,通过镜头观察处理椎管内的病变。有点类似地震救灾时用的那种摄像头,通过墙壁裂缝或门缝塞进去,观察房间里面的情况。这样的设备我们在看警匪片人质救援时也见过,道理都差不多。椎间盘镜设备相对复杂,切口2-3cm,仍然要求咬除部分骨质,创伤仍显大一些。④椎间孔镜,目前最先进的内窥镜系统,创伤最小,基本不需要切除骨头,不影响腰椎的稳定性。它是向椎间孔置入带摄像头的空心管子,在放大的真实影像监视下,通过这根管子用特制的器械把破碎的椎间盘组织碎块拿出来。为什么说最微创呢?它的切口只有6-7mm,缝合一针,术后2-3天就能下地活动了。


  传统椎板开窗髓核摘除术。切口5-6cm左右,椎板上要咬开像一元硬币那么大的一个洞,才能顺利牵开神经根,摘除髓核组织。在没有微创技术以前,这种手术是创伤最小的。


  椎间盘切除植骨融合内固定术。听这手术名称,就感觉高端大气上档次!切口12-15cm,椎板全切除,甚至关节突也要切除,椎间盘组织基本全部拿掉,椎体上要植入四枚钢钉(指一个间隙,多一个间隙再加两枚钢钉),最后用两根钢棒把钢钉连接起来,椎间隙填上碎骨头让其融合(长成一块,椎间活动度消失);术后卧床2-3月,可以在腰背支具保护下活动。一句话,创伤大、恢复慢、花钱多!俗话说的“三高”手术——高风险、高难度、高消费——就是它了。


  那您可能要问了,既然比较起来微创手术这么好,为什么不都选择微创呢?关键是微创手术并不能解决所有的问题啊!像某些严重椎管狭窄合并腰椎不稳,还是建议选择大手术。但是,总的手术治疗原则仍然是,宁小勿大!只要能达到神经减压彻底、组织损伤小、维持脊柱稳定的目的,就是最佳的手术方式。


  6、预防及功能锻炼。

  祖国医学推崇“治未病”,就是强调积极预防。腰椎间盘突出症,前文已说了,不算什么真正的疾病,它是腰椎间盘退变造成的。退变的因素一个是年龄,一个是腰椎的稳定性。而腰椎稳定又决定于其静态稳定和动态稳定。静态稳定的决定因素如骨质结构由先天发育决定,有时无法改变,而动态稳定的几个因素——肌肉、韧带等,是可以通过锻炼改变的。通过一定程度的腰背肌锻炼,增强了腰背肌的力量,改善了脊柱关节韧带的弹性,就增强了腰椎的稳定性,腰椎就不容易出现问题。再者,适当的体育锻炼,也可以增强骨骼的强度和韧性,对全身各个系统都有好处啊!所以,我要介绍一些非常有用的锻炼方法:①腰背肌锻炼——俯卧于硬板床上,双手重叠置于背后,缓缓将上半身抬起,胸部抬离床面1-2拳左右,维持3秒钟,再缓缓将上半身放下,这个过程为一次。早上做50次,晚上做50次。终生坚持。②游泳——各种泳姿均可,尤以蛙泳为佳,因为蛙泳易学,不累;高水平的可以蝶泳。游泳时,身体漂浮在水中,没有地球引力对脊柱的作用,你用多大力,水就给你多大反作用力,十分安全,个人感觉比跑步要好的多。游泳前一定做好热身,避免肌肉关节韧带拉伤。③其他各种体育锻炼形式,如乒乓球,篮球,慢跑,跳绳,自行车等,对身体都有好处,关键是要选对了,再一个要坚持,每天户外锻炼一小时。这些锻炼方法,不仅有预防腰椎间盘突出的作用,即使你真的突出了,甚至做了手术了,锻炼也有助于康复,不可或缺!


  文章来源于张德辉微信公众号

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作者简介
张德辉
单位:中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院
简介:  副主任医师,医学硕士,河南省医师协会脊柱微创专业学组委员。   对颈椎病、腰椎间盘突出症、椎管
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