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腘动脉瘤23例临床诊治分析
作者:吴学君[1] 高培显[1] 董典宁[1] 张精勇[1] 何玉祥[1] 袁海[1] 王默[1] 种振岳[1] 张十一[1] 金星[1] 
单位:山东省立医院[1]  
文章号:W133169  
2019/1/23 10:39:57    
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  腘动脉瘤是最为常见的外周动脉瘤,约占外周动脉瘤的70%[1,2]。虽然一半以上的腘动脉瘤无症状,但由于其内常并发附壁血栓形成,可导致患肢急性动脉栓塞,造成的截肢率高达30%[1-4]。山东大学附属省立医院于2005年5月至2016年11月共收治腘动脉瘤患者23例,本文对该类患者进行了回顾性分析,以探讨腘动脉瘤治疗的诊治策略和临床预后。

  腘动脉瘤是最为常见的外周动脉瘤,约占外周动脉瘤的70%[1,2]。虽然一半以上的腘动脉瘤无症状,但由于其内常并发附壁血栓形成,可导致患肢急性动脉栓塞,造成的截肢率高达30%[1-4]。山东大学附属省立医院于2005年5月至2016年11月共收治腘动脉瘤患者23例,本文对该类患者进行了回顾性分析,以探讨腘动脉瘤治疗的诊治策略和临床预后。


1 资料与方法


  1.1 一般资料 自2005年5月至2016年11月共收治腘动脉瘤患者23例(28条患肢),其中男性18例,女性5例,年龄36-79,平均年龄(60±14)岁。其中单纯累及左侧肢体者9例,单纯累及右侧者9例,双侧腘动脉瘤5例。2例患者为多发动脉瘤,其中1例合并同侧髂动脉瘤,另有1例双侧腘动脉瘤患者同时合并腹主动脉瘤、双侧股动脉瘤。全部病例均经过下肢动脉B超、CTA或手术证实。主要合并症包括:高血压病11例,冠心病4例,既往脑梗塞病史3例。既往手术史3例,其中1例患者因左侧腘动脉瘤血栓形成并急性动脉栓塞于外院行下肢动脉置管溶栓术,效果差;1例于外院行切开取栓术,术中发现腘动脉明显增粗,未行进一步手术;另有1例患者于外院行腘动脉瘤栓塞术,术后出现患肢急性缺血,转来我院。


  本组患者中,7条患肢表现为单纯腘窝搏动性肿块,4条患肢表现为腘窝搏动性肿块伴疼痛,其中1例为腘窝肿物突发增大伴疼痛,后影像学证实为腘动脉瘤破裂。7条患肢表现为突发发凉、麻木或疼痛等急性缺血症状,10条患肢表现为慢性缺血症状,按照Fontain分期,II期患肢7条,III期患肢2条,IV期患肢1条。


  1.2治疗过程


  1.2.1 术前影像学评估


  术前均行下肢动脉B超及CTA检查,证实腘动脉瘤诊断,评估瘤体的大小、位置、血栓形成、载瘤动脉的扭曲、数量及流出道的通畅情况,了解瘤体远、近端侧支循环代偿情况。瘤体直径2-12cm(平均5.5±2.9cm),远端无流出道者8条患肢,1支流出道者6条患肢,大于2支流出道者14条患肢。


  1.2.2 手术方法 根据患者症状选择急症或择期手术。手术均采用气管插管全身麻醉。对于瘤体较小且瘤体位于腘窝上方时,或腘动脉假性动脉瘤,或拟行股腘动脉旁路术时,采取内侧入路;对于瘤体较大、瘤体位于腘窝或需要同期行腘动脉松解时,采取后侧入路。所有患者均首先考虑采用自体大隐静脉或小隐静脉作为移植材料。术中于阻断动脉前给予静脉注射普通肝素50u/kg体重。瘤体较小易于游离者,给予充分游离完整切除;瘤体较大者,纵行剖开瘤体,清除瘤腔内血栓及斑块,缝扎其内返血的侧支动脉,修建瘤壁,端端吻合移植血管,原位重建腘动脉;对于瘤体与周围组织粘连紧密者,给予近、远端结扎后旷置,并取移植血管行间置术。老年患者且瘤体巨大者,则采用股腘动脉旁路术。假性动脉瘤者给予清创后取自体大隐静脉行修补术。术后给予抗凝、解痉、扩血管及抗生素治疗。


  1.2.3 腔内修复方法 在介入室内局部麻醉监护下,于腹股沟区切开股动脉,按照支架输送系统,直视下顺行穿刺股动脉,置入7-12F血管鞘,常规全身静脉肝素化(50-80U/Kg)。术中首先行数字减影血管造影(digital substraction angiography, DSA),结合术前影像学评估选择合适尺寸的覆膜支架,放大率为20%。原则上近远端锚定区至少为2.0cm,支架位置尽可能完全覆盖膝关节拐点(P2段),且支架重叠1.5-2.0cm。支架植入后常规行支架内球囊后扩张。术毕DSA证实膝关节屈曲120°支架形态良好,血流通畅,无内漏或造影剂滞留。


  1.3 术后观察 术后住院期间,观察患肢皮温、皮色变化,有无神经损伤或肢体坏死,慢性下肢缺血患者检测踝肱指数变化。出院后应用双联抗血小板治疗3个月,之后服用阿司匹林维持治疗,同时应用降脂药物,严格控制血压、血糖。术后1、3、6级12个月门诊复查。


  1.4 统计方法 采用SPSS15.0统计软件进行分析,正态分布采用x±s表示,偏态分布采用中位数表示。


2.结果


  2.1治疗情况 本组28条患肢中,8条患肢因腘动脉瘤远端无流出道,无法行手术治疗,其中1例双侧腘动脉瘤的患者,同时合并腹主动脉瘤、股动脉瘤,放弃治疗,自动出院;其余6条患肢经药物治疗后患肢缺血症状暂时缓解,随访期间2例患肢行膝上截肢术,1例患者因症状反复发作而多次住院。1条肢体就诊时出现坏疽(Fontain分期为IV期),行膝上截肢术。


  18条肢体顺利接受腘动脉外科重建术,其中经后侧入路行腘动脉瘤切除+自体大隐静脉间置术9条肢体,腘动脉瘤切除+自体小隐静脉间置术2例,应用PTFE人工血管重建腘动脉1例。经内侧入路行腘动脉瘤旷置+股腘动脉自体大隐静脉旁路术6例。术前发现5例患者远端有动脉栓塞,术中同期应用Forgarty取栓导管行取栓术。


  1条肢体行腘动脉瘤腔内修复术。本例患者为79岁女性,瘤体近端瘤颈直径为9mm,远端瘤颈直径为5mm,由于近远端锚定区直径差别较大,首先于远端置入6mm×100mm的Viabahn支架(Gore公司,美国)1枚,然后于近端置入10mm×100mm的Viabahn支架(Gore公司,美国)1枚。两个支架重叠在2.0cm以上。


  2.2 术后及随访情况:


  术后监测肢体皮温、皮色、末梢动脉搏动及便携式多普勒血流计测量等,综合判定手术疗效。本组患者住院天数11-31(19.8±6.5)天,1例患者行右下肢股腘动脉自体大隐静脉旁路术,因流出道急性动脉血栓形成于术后第一天急症行右胫前动脉切开取栓及自体头静脉右下肢大隐静脉桥-胫前动脉旁路术。2例后侧入路患者出现脂肪液化,经积极刀口换药,均愈合良好。1例内侧入路患者术后出现患肢中央型深静脉血栓形成,给予规范华法林抗凝治疗。其余患者术后均无肢体循环障碍,围术期30天内无肢体坏死、死亡、心梗、脑梗等意外发生。


  所有患者均通过电话或门诊完成术后随访,随访时间为30天至10年,平均(6.9±6.5)年。所以患者均在术后3个月及6个月时复查下肢动脉B超。2条肢体最终截肢:术后出现自体头静脉桥血栓形成的患者在术后22天时再次出现自体头静脉桥血栓形成,因其一般情况差,给予药物治疗,术后6个月于外院行膝上截肢术;1例患者术后出现患者足趾坏死,出院2个月左右在外院行截趾术。另有1例行腘动脉瘤旷置、自体大隐静脉股腘动脉旁路术的患者,术后3个月时腘动脉瘤持续增大,再次手术行腘动脉瘤切除术。1例腘动脉瘤切除+大隐静脉间置术患者术后4年行CTA检查,发现大隐静脉闭塞,周围侧支动脉形成丰富,且患者无间跛等下肢缺血症状,继续保守治疗。其余患者在术后随访期间均显示覆膜支架、移植血管或人造血管通畅,未再发生腘动脉瘤增大或破裂。总的保肢率为80.9%,接受外科手术或腔内修复术的19条患肢,保肢率为89.5%。因心脑血管疾病死亡3例,未发生动脉瘤相关的死亡。


3. 讨论


  腘动脉瘤是发病率最高的周围动脉瘤,约占周围动脉瘤的70%,动脉粥样硬化是其最为常见的病因,其他病因包括外伤、自身免疫性疾病、感染、医源性等,以男性为高发[1,2]。本组病例中男性患者占78.3%,与既往报道相一致。另外,本组中有6例患者合并双侧腘动脉瘤,2例患者合并多发动脉瘤,提示该类病人诊断时需要仔细筛查,明确是否存在多发动脉瘤可能。


  腘动脉瘤最为常见的症状是腘窝处搏动性肿物,以及瘤体内血栓形成、脱落导致肢体远端缺血,而其破裂的发生率很低,仅为1.4%[1-3]。高达50%的腘动脉瘤合并急性下肢缺血,其截肢率高达20%-60%,死亡率高达12%[5]。因此,有症状或无症状但其直径大于2cm的腘动脉瘤应尽早手术治疗。即使腘动脉瘤直径小于2cm,如果瘤腔内合并附壁血栓形成,也应该积极处理,避免血栓脱落导致流出道丢失,影响其保肢率和临床预后[5,6]。本组8条患肢术前发现远端流出道部分或完全栓塞,无法行进一步手术治疗,只能行保守治疗,其截肢率明显增加。


  超声多普勒为无创检查,是治疗后随访首选检查手段。计划外科手术或腔内治疗时,CTA有助于术前评估腘动脉瘤的解剖形态、流入道、流出道及侧支动脉建立情况。必要时行MRA甚至动脉造影,明确腘动脉与周围肌肉组织的解剖关系,排除腘动脉陷迫综合征的存在。


  本组患者主要采用外科手术治疗腘动脉瘤,其手术入径包括内侧入路和后侧入路[7]。手术方式的选择取决于腘动脉瘤的大小、扭曲程度、近远端流出道及静脉材料是否便于获取等因素。两种手术入路均有其各自的优缺点[7-9]。内侧入路不易损伤到腘窝的神经和股浅静脉,容易获取自体大隐静脉,适用于瘤体较大,累及范围较广的患者。但解剖外途径重建腘动脉,需要跨过膝关节,可能会影响到大隐静脉桥的远期通畅性;且对于已出现瘤体压迫症状者,不能即刻解决压迫症状。后侧入路便于充分暴露腘动脉瘤及其周围的组织结构,方便易行,且能够实现解剖途径重建腘动脉,所需的自体静脉或人工血管更短,其长期通畅性更高。但是术中需要患者俯卧位,操作较为困难,且有损伤到周围深静脉或神经等组织的风险。本组患者内侧入路6例,后侧入路12例,均取得了良好的临床效果。


  两种手术入路的移植血管通畅率及近期、长期的临床效果相当,但由于侧支动脉的存在,内侧入路术后腘动脉瘤继续增长的风险高达22%[4,10]。本组中一例患者行内侧入路手术方式,术后旷置的腘动脉瘤出现了持续增大,而再次手术行腘动脉瘤切除术。另外,与人工血管比较,自体静脉移植的长期通畅率更高[8,10-12]。因此,后侧入路行腘动脉瘤切除和自体静脉移植的长期通畅率及临床效果更具有优势,应当是腘动脉瘤的首选治疗方案[8,11-13]。


  随着腔内技术及支架材料的改进,腔内修复术已成为腘动脉瘤治疗的一种新选择。腔内修复术可缩短手术时间及住院时间,其支架的近期的通畅率与外科手术相当[14]。但是其技术成功率取决于瘤体形态、近远端锚定区以及远端流出道情况[14,15]。文献报道,腔内修复术后支架血栓形成率高达7%-15%,内漏发生率达6%,支架移位率达5.2%,支架断裂率更是高达16.7%[13,15]。与腔内修复术比较,外科手术的移植物通畅率更高,再干预率更低,近、远期临床效果更为安全,仍应该为腘动脉瘤的首选治疗方案[13,14,16]。由于一次性耗材费用较高,本组病例中仅有一例患者选择腔内修复术。由于其创伤小,术后恢复快,对全身的血流动力学影响较小,因此,对那些具有手术高风险因素的患者,如其瘤体的解剖形态且远端流出道条件适合时,腔内修复术可作为首先考虑的治疗措施[14,17]。


  总之,腘动脉瘤是最为常见的周围动脉瘤,其最大的风险在于瘤体形成附壁血栓并脱落,导致远端动脉栓塞,威胁患肢存活。基于其解剖形态和远端流出道等情况采取个体化治疗策略可获得满意的临床效果。外科手术安全、有效,临床效果确切,后侧入路行腘动脉瘤切除及自体静脉重建临床效果满意,是腘动脉瘤的首选治疗方案。腔内修复术是腘动脉瘤治疗的新选择,其临床效果仍需要更多的病例进一步验证。


参考文献略

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作者简介
吴学君
单位:山东省立医院
简介:  山东省立医院血管外科主任,医学博士,主任医师,山东大学教授,博士研究生导师,   山东省医师
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