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如何做好超声定位神经阻滞(上)
作者:梅伟[1] 
单位:辽宁省沈阳市和平区第四医院[1]  
文章号:W133414  
2019/2/9 11:39:53    
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  一直以来,依赖于局部解剖标志、针刺异感和神经刺激仪的盲探区域神经阻滞,因为解剖关系变异、入血、神经鞘膜阻碍局麻药物扩散等问题严重阻碍了其在临床上的发展和应用。现如今,超声作为麻醉医生的“第三只眼”,因其可以提供实时引导技术,将操作可视化,有助于麻醉医生实施精准麻醉,已在临床工作中得到了广泛的应用。

  一直以来,依赖于局部解剖标志、针刺异感和神经刺激仪的盲探区域神经阻滞,因为解剖关系变异、入血、神经鞘膜阻碍局麻药物扩散等问题严重阻碍了其在临床上的发展和应用。现如今,超声作为麻醉医生的“第三只眼”,因其可以提供实时引导技术,将操作可视化,有助于麻醉医生实施精准麻醉,已在临床工作中得到了广泛的应用。超声引导下区域阻滞技术的基础是超声图像的获取和组织结构的辨识,本讲我们将介绍超声的基本理论知识,如何使用超声更好的定位神经,以及超声下神经阻滞的操作方法和规范,以此提高超声引导下神经阻滞的成功率,提高镇痛效果,降低区域阻滞的不良反应。

 

历史背景

 

一、简单阐述现代区域阻滞麻醉的历史?

 

  1884年9月15日,Carl Koller在德国海德堡眼科会议上,将可卡因应用于角膜表面麻醉,开创了现代区域阻滞麻醉的先河。1885年约翰霍普金斯大学William Stewart Halsted教授将可卡因神经阻滞技术成功用于千余例小手术的麻醉,当时采用的是切皮暴露神经,将蘸有可卡因的棉片敷在裸露的神经表面,虽然不是微创但彻底拉开了区域阻滞麻醉史的序幕。

 

二、区域阻滞麻醉的益处有哪些?

 

  1、降低麻醉相关并发症发生率和死亡率

 

  2、改善术后镇痛效果

 

  3、减少术后并发症

  4、提高术后恢复质量

 

  5、降低肿瘤复发率等

 

三、外周神经的定位技术有哪些?各有何优缺点?

 

  1、异感法:虽然能获得直接主观体验,但是镇静或者认知功能有障碍的患者不能正确表述,此法受到限制。

 

  2、神经刺激器:通过针体放电刺激诱发目标神经支配的肌肉收缩提供间接客观征象。但是在全麻手术及小儿全麻诱导过程中,使用肌松药后不能诱发肌肉运动,此法无效。

 

  3、超声引导法:既可以提供直接的,亦可以提供间接客观征象,是目前最方便、有效、实时的操作方法。

 

四、简单介绍超声仪的发明史?

 

  1914年,法国人Paul Langenvin发明了超声仪,他利用石英晶体发射超声来定位潜水艇,所以最初的超声仪是用于军事目的。

 

  1942年Karl Dussik利用超声成功的显示了侧脑室,虽然由于骨性结构的阻挡成像欠佳,但在后期研究中发现超声对软组织的成像有其特有的优势。

 

  1978年La Grange P 等利用多普勒超声定位锁骨上动脉成功实施锁骨上臂丛阻滞,成为最早报道超声用于定位神经阻滞的文献。

 

  直到1994年Stephan Kapral等在A&A杂志上才真正报道了现代意义上的超声定位锁骨上神经阻滞。

 

  之后,随着多功能超声平台和空间复合成像技术的开发,使得我们能清楚的获得外周神经以及其周围血管及其他组织成像,从而促进了超声下神经阻滞的飞速发展。

 

五、超声定位神经阻滞的优点有哪些?

 

  直接观察神经和周围血管、肌肉及肌腱

 

  直接观察药物注射位置和扩散

 

  避免神经刺激器诱发肌肉收缩引起的疼痛

 

  减少神经内或血管内药物的误注

 

  缩短起效时间

 

  延长作用时间

 

  提高阻滞质量

 

  降低局麻药总量

 

六、目前学者对超声非典型切面的探索有哪些?

 

  为了明确不同超声切面影像学特点,人们尝试了将脊柱骨浸入水中利用超声探头辨识重要的骨性标志、通过到解剖教研室亲自制作各种非典型切面解剖来观察超声下神经、肌肉和血管的分布特征,甚至有人尝试了对自己进行超声定位神经阻滞来验证其效果。正是前期学者做了非常多的探索性工作,才使得我们对超声引导神经阻滞有了基本的了解和框架。

 

操作技巧——干货来了!

 

一、做好超声定位神经阻滞有哪些要求?

 

  1、会看:解剖形态结构(NB,TV,FLM,AV)

 

  2、会选:理想的解剖切面(解剖标志清楚,神经分支集中,穿刺路径安全,观察中间路线)

 

  3、会做:最佳穿刺平面

 

  4、会注药:靶向目标,容量、浓度各多少

 

  5、会联合:神经刺激器

 

  6、会观察:阻滞效果,对阻滞不全的地方会补救

 

二、做好超声定位神经阻滞麻醉有哪些基本的操作注意事项,有助于我们更好地掌控该技术?

 

  1、正确的握持探头的手法:为了能在操作时很好地控制探头,操作者的手应该贴近患者穿刺部位皮肤表面,同时手掌尺侧也应落于患者皮肤上以便固定探头,稳定成像,方便精细调节。

 

  2、掌握四种操作手法:下压、平移对比、旋转和倾斜,都是为了获得清楚组织成像。

 

  3、超声下的观察点:为了更好地达到阻滞效果,往往我们要关注的除了神经(Nerve),还有骨骼(Bone)、肌腱(Tendon)、血管(Vessel)、筋膜(Fascia)、韧带(Ligament)和肌肉(Muscle)等其周围组织结构。

 

三、以上各种组织的超声成像特征是什么?

 

  1、神经(Nerve):了解不同部位神经的成像特征。典型的外周神经多半高回声,而接近中枢的神经根是低回声外面包绕高回声的鞘膜。

 

  2、骨骼(Bone):借助骨骼的特殊骨性标志来确定成像特点。如:S2-3骶后孔是通过超声下骨皮质的中断来判断的。骶管阻滞,首先找到双侧的骶角,然后探头转为躯干长轴平面找到骶尾韧带进行穿刺。

 

  3、肌腱(Tendon):近关节的部位肌腱相对集中,如在肘正中部位要区分正中神经和肌腱。因为两者都是高回声,但是肌腱在长轴平面是可以随肌肉运动发生移行的,而神经在此平面粗细是不会发生太大变化的,尽量避免肌腱内给药,以防肌腱断裂。

 

  4、血管(Vessel):我们可以通过定位神经周围位置比较固定的动脉静脉来寻找神经。同时也要留意以往并不在意的血管对神经阻滞造成的干扰,比如肌间沟臂丛偶有颈横动脉横行,也有肩胛背动脉伴行,故操作时容易损伤血管,造成血肿或药物入血;在腰丛神经阻滞时有时会损伤临近的腰动脉;坐骨神经附近也有臀下动脉和臀上动脉伴行,穿刺时一定多加小心尽量避开。

 

  5、筋膜(Fascia):要对筋膜的走行和最好的筋膜阻滞切入点有所了解,如髂筋膜阻滞通过阔筋膜和髂筋膜两次突破感,将药注射到髂筋膜下完成阻滞。

 

  6、韧带(Ligament):借助相邻韧带给与目标神经阻滞。比如,由于椎旁神经细小不易寻找,所以椎旁阻滞往往是通过寻找肋横突韧带进行注药。

 

  7、肌肉(Muscle):对于不容易找到的细小神经,可以先找到相邻的大块肌肉帮助我们确定神经位置,如:股外侧皮神经阻滞,是在阔筋膜张肌和缝匠肌围成的三角形区域中寻找。腹横机平面阻滞要找到,腹外斜肌、腹内斜肌和腹横机三块肌肉,将药液注入腹内斜肌和腹横机之间的间隙。

 

  8、伪影(Artifacts):由于声波反弹会产生伪像,要注意区分。一个是震荡伪影,是超声波发出的能量造成体内针体的抖动,对回波产生干扰,影响对针体下方组织的观察,一旦发生需要将针退出,看好结构再次操作。另一个是后方增强,是由于超声穿透组织时有能量衰减,但是经过血液时,能量衰减非常少,所以会在血管下方产生相对较强的回声,使人误以为是神经纤维,此时,可以用下压的手法,将血管压瘪,如果血管下方增强的回声依然存在就是真正的神经结构,如果增高的回声消失可以判断不是神经而是超声通过血管造成的后方增强伪影。

 

  9、变异(Variation):解剖学上常见的神经变异要有所了解。

 

四、超声引导下神经阻滞有哪些准备工作?

 

  1、物品准备:超声仪、神经刺激仪、神经刺激针、局麻药、麻醉机、监护仪、急救药品(肾上腺素4微克/ml)、气管插管工具和药物、合理布局。

 

  2、仪器的摆放:超声仪摆放在操作者正前方是最合适和方便的。所有药品和仪器都要做到随手可得,这样才能最好的保证患者安全。

 

  3、入路的选择:可以根据手术、镇痛要求,患者体位限制、操作难易程度、穿刺成功率、药物起效时间、是否需要留置导管、穿刺部位条件如何以及病人情况,综合选择最合适的穿刺入路。

 

五、超声定位神经阻滞如何选择合适的穿刺入路?

 

  1、根据手术范围和要求选择:比如,桡侧手术选择肌间沟和锁骨上臂丛,尺侧选择腋路和锁骨上臂丛。

 

  2、根据镇痛要求选择:比如下肢手术后需要保留股四头肌的肌力,可以考虑使用隐神经阻滞,以保证术后康复运动功能。

 

  3、根据手术患者的情况:由于患者疼痛或者合并其他疾病难以摆出操作体位的,我们可以灵活选择穿刺入路,比如:后路腰丛需要患者侧卧位,但患者要是有腰痛和腰椎不稳情况,就可以让患者平卧位,采用外侧入路腰丛阻滞(从腋后线侧腹壁入针,下压探头,推开肠管找到腰大肌进行操作)。

 

  4、根据操作难易程度:当遇到不太熟悉的操作或者操作有难度时,需要根据自己的操作水平选择更为容易的穿刺入路。比如,相对于前路坐骨神经阻滞来说,臀横纹入路的坐股神经阻滞更为简单,容易上手。

 

  5、根据不同人群,选择穿刺成功率较高的入路:比如,在成人选择后路腰丛阻滞比髂筋膜阻滞更有优势,因为前者可以使同侧的股外侧皮神经和闭孔神经的阻滞成功率大大提高。而在小儿,髂筋膜阻滞能对包绕的三根神经起到完美的镇痛,所以对于小儿患者我们优先选择前路髂筋膜阻滞。

 

  6、根据药物起效时间:为了更快的达到手术要求,缩短麻醉起效时间,可以选择神经细小和分支分散的部位注入局麻药,这样不仅降低局麻药浓度,同时缩短麻醉药的起效时间。比如:腘窝坐骨神经,在坐骨神经分叉之上,神经粗大,用药量大,起效慢,所以可以选择在坐骨神经分叉以下的部位,对腓神经和胫总神经分别阻滞。另外,肌间沟臂丛因为神经束分散,故起效时间明显快于锁骨上入路。

 

  7、根据术后置管的需求:如果需要置管镇痛,还要考虑置管的方向来决定穿刺入路。如肩部置管,尽量选锁骨下入路。肌间沟置管尽量选择从后往前穿刺,以方便管子的固定和护理。

 

  8、根据穿刺部位的具体情况:穿刺要尽量避开感染、皮疹、有固定支架等限制的部位,选择完整、无感染同时接近解剖定位标识的部位做为神经阻滞的进针区。

 

  9、根据患者的具体病情:如高龄患者、溶栓后凝血时间延长、合并心肺功能差不能选择椎管内麻醉和全麻,可以选择适合患者和手术要求的表浅神经进行阻滞以完成手术,这样既可以及时现血肿又方便压迫止血。

 

六、如何安全高效的实施一个成功的超声定位神经阻滞?

 

  1、确定最理想的解剖切面:解剖标志清楚、神经分支集中(腋路臂丛神经最好在选择有背阔肌大圆肌联合腱的平面,这是腋鞘神经分布最集中的区域)、穿刺路径安全(避开肌腱、血管和易损区)和中间路线观察(将穿刺平面分为九宫格,目标神经放在最中间那个格子里,方便观察毗邻组织和以防遗漏重要信息)。

 

  2、确定最佳穿刺平面:为了针道显示清楚,常选择扫描短轴平面内穿刺。

 

  3、掌握一些穿刺的小技巧:

 

  平面内穿刺技巧:“舍近求远、近而不达”,是指针道和声束尽量垂直有助针体显像。其原因是:穿刺角度大,针道清楚;根据起始针道,可以提前调整方向;针道长,有更多的针体显示机会;置管隧道长,漏液发生少。

 

  平面外浅部穿刺技巧:“欲合先离”(提前预估穿刺针距离目标神经的距离,将入针点与探头的距离提前预留出来,可以给穿刺留有足够的调整空间)和“针走头随”(进针过程中探头随针体运动而倾斜)

 

  平面外深部阻滞技巧:可以将探头和针接近平行,采用小角度,借用神经刺激器和试注水道的方法寻找目标神经。平面内和平面外联合应用,可以在确定针体走行的同时,观察药物扩散。

 

  4、掌握一些注药的技巧:根据个体化靶向目标,使用不同的注药技巧。

 

  神经外膜下注药:需要减少所需药液浓度和药量。

 

  筋膜间隙注药:如腋路臂丛阻滞和髂筋膜阻滞,通过水分离可以避免针体和神经的接触来提高患者的舒适度。

 

  如果神经非常细小不好判断:可以将药液注入包绕神经的肌肉间隙内。

 

  深处神经如腰丛神经:可以配合神经刺激仪,通过肌肉的抽搐来判断目标神经。

 

  粗大的神经如腘窝坐骨神经:最好通过多点甜圈症的包绕以达到最好的阻滞效果。但若是疏松血管神经鞘,如腋路臂丛,只要目标科学,在动脉下单点注射,通过容量取胜也可以达到很好的麻醉效果。

 

  局麻药的注药压力和容量:尽量低压注射,防止高压造成神经鞘内注射,从而产生明显的神经纤维束破坏和炎性细胞浸润。容量也要一并满足患者术中和术后对镇痛的要求

 

  5.防止低级错误,如:注药前排空针体内气体,减少气泡对图像的干扰。超声下局麻药吸收快,静脉血内局麻药总浓度高,所以药物浓度应该较盲穿法适当减低。

 

  6.正确测量阻滞平面,掌握阻滞效果评估方法:阻滞外周神经入路,要通过外周神经支配分布图谱判断平面;阻滞脊神经根入路,要通过脊神经支配分布图谱判断;只有通过正确评估平面,找到阻滞不全的原因,才能使得补救性的阻滞更有效。

 

七、为什么要做好超声引导下神经阻滞?


  改进临床工作:优化一般和特殊病人麻醉管理

 

  提高教学工作:培养大批规范的技术能手

 

  推动医学科研:保存宝贵的特殊病例素材,以便后期教学科研使用。(深度,穿刺入路,穿刺目标的选择要准确)

 

八、今后神经阻滞技术的发展趋势有哪些?

 

  技术层面:1、盲法到可视;2、单次到连续;3、非选择到高选择

 

  应用层面:1、手术麻醉;2、术后镇痛和疼痛治疗;3、全麻辅助

 

  未完待续……

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梅伟
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