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急性胃肠损伤(AGI)原因及分级治疗
作者:刘景全[1] 
单位:浙江省人民医院[1]  
文章号:W133426  
2019/2/10 21:26:12    
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  近年来国外成人领域提出急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury,AGI)的新概念,强调对胃肠功能进行分级定义和治疗,以保护危重患者的胃肠功能,及早防治胃肠功能衰竭。

  近年来国外成人领域提出急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury,AGI)的新概念,强调对胃肠功能进行分级定义和治疗,以保护危重患者的胃肠功能,及早防治胃肠功能衰竭。


一、 胃肠功能衰竭的原因      

 
  胃肠功能障碍或衰竭与危重症关系非常密切,可继发于各种危重病,或为多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)的组成部分,也可以是胃肠黏膜或消化系统本身疾病所致。胃肠功能衰竭增加危重患者的病死率,是影响患者预后的重要因素。

 


  肠道是严重感染、组织缺氧缺血时受影响最早和最严重的器官之一。危重状态时,由于全身炎症反应、毛细血管渗漏、大量液体渗出,血管舒缩功能障碍,都会累及胃肠脏器。研究显示,胃肠功能衰竭不仅是MODS的组成之一,也是MODS的启动因子。胃肠功能受损后,将影响胃肠对营养物质和水的消化吸收功能,影响肠道菌群及其产物的吸收和调控功能,进而影响胃肠的内分泌和免疫功能。肠道损伤导致大量细菌移位,进而引起肠源性感染、肠源性脓毒症。

 


  危重疾病时胃肠功能障碍的常见病因可概括如下:


  (1)严重感染性疾病 如细菌、病毒等多种病原所致的严重脓毒症、脓毒性休克、重症肺炎、重症腹腔内感染、胰腺炎等。


  (2)各种原因所致的组织缺氧缺血 如窒息、急性呼吸窘迫综合征、各种休克、中毒及心肺复苏术后等。


  (3)严重创伤或烧伤、颅脑创伤或病变等。

 

  (4)各种与全身炎症反应相关的综合征 如噬血细胞综合征、巨噬细胞活化综合征、MODS。


  (5)各种原因所致的腹内压增高和腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)。


二、 胃肠功能衰竭概念的更新与分级

 

  2012年欧洲重症医学会腹部问题工作组依据循证医学证据,当前对胃肠功能衰竭病理生理的认识和研究成果,以及专家意见,制定和颁布了关于危重症患者胃肠功能分级诊疗推荐意见。基于任何器官的衰竭都是一个动态发展过程,胃肠功能衰竭的发生同样也是损伤后病情逐渐进展的结果,提出AGI的新概念及相关术语定义,建议对AGI分级诊疗。

 


  1 定义与术语


  1.1 AGI


  是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。根据病情轻重不同分为四级,所依据的客观指标主要为患者的客观症状,如粪便或胃内容物中可见性出血、下消化道麻痹、喂养不耐受、恶心、呕吐、腹泻、大便数次、肠鸣音、胃潴留,并将腹内高压症引入分级界定标准中。根据病因不同又分为原发性AGI和继发性AGI。


  1.2 原发性AGI


  是指原发于胃肠道系统的疾病或直接损伤导致的AGI。常见于胃肠道系统损伤初期。如腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹部创伤等。


  1.3 继发性AGI


  是指机体对重症疾病反应的结果,无胃肠系统原发疾病。如发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等。

 

  1.4 喂养不耐受综合征(feeding intolerance syndrome,FI)


  是指任何临床原因(如呕吐、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等)引起的肠内营养不耐受。其诊断常基于复杂的临床评估,尚无单独明确的症状或指标来定义。当经过72 h,不能由肠内营养途径实现20 kcal/(kg·d)的能量供给目标,或者因任何临床原因停止肠内营养的情况,都需考虑FI,但不包括临床操作等原因暂停肠内营养。


  1.5 胃潴留


  单次胃液回抽超过200 ml定义为大量胃潴留。

 

  1.6 下消化道麻痹(麻痹性肠梗阻)


  指肠蠕动功能受损,导致粪便不能排出体外。临床症状包括至少3 d肛门停止排便,肠鸣音存在或消失,同时需排除机械性肠梗阻。


  1.7 肠管扩张


  当腹部X线平片或CT显示结肠直径超过6 cm(盲肠超过9 cm)或小肠直径超过3 cm即可诊断。


  1.8 腹内高压(intra-abdominal hypertension,IAH)


  指6 h内至少两次测量腹内压(intra-abdominal pressure,IAP)≥12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),1天中至少4次IAP测量的平均值不低于12 mmHg,同样需考虑IAH。


  1.9 ACS


  指腹内压持续增高,6 h内至少两次IAP测量均超过20 mmHg,并出现新的器官功能障碍。


  以上各定义或术语中的数量指标均为成人标准,关于大量胃潴留、肠管扩张尚无儿童标准;关于IAH,儿童诊断标准与成人有所不同:IAH诊断标准为持续或反复IAP>10 mmHg;以下AGI分级中所涉及的IAH分级,儿童IAHⅠ级标准为IAP 10~15 mmHg,Ⅱ级同成人。ACS诊断标准为持续IAP>10 mmHg,伴有由于IAP升高导致的新的器官障碍或原有器官功能损伤加重。


三、 AGI分级


  AGI的分级及处理


  1 AGIⅠ级(存在胃肠道功能障碍和衰竭的危险因素)


  界定为有明确病因,胃肠道功能部分受损。具有暂时性和自限性特点。临床常见于腹部手术后恶心呕吐及肠鸣音消失;休克早期肠动力减弱。


  治疗原则:


  (1)通常情况下,患者全身状况会逐渐改善,除了静脉给予足够的液体外,不需给予针对胃肠道症状的特殊干预措施。


  (2)推荐损伤后24~48 h尽早给予肠内营养(证据等级1B)。


  (3)尽可能减少使用损伤胃肠动力的药物,如儿茶酚胺类药物、阿片类药物(证据等级1C)。


  2 AGI Ⅱ级(胃肠功能障碍)


  界定为胃肠道消化和吸收功能障碍,不能完成满足机体对营养物质和水的需求,但尚未影响患者全身状况。其特点是出现急性胃肠道症状,需给予一定的干预措施,才能满足机体对营养和水的需求。临床可表现为胃瘫伴大量胃潴留或反流、下消化道麻痹、腹泻、IAH Ⅰ级(IAP 12~15 mmHg)、胃内容物或粪便中有可见性出血、食物不耐受。


  治疗原则:


  采取一定的治疗措施,防止进展为胃肠功能衰竭。治疗措施包括:


  (1)治疗IAH(证据等级1D);


  (2)恢复胃肠道动力,如应用促动力药物(证据等级1C);


  (3)给予肠内营养;存在大量胃潴留或反流时,可尝试给予少量的肠内营养(证据等级2D);


  (4)胃瘫的患者使用促动力药无效时,考虑给予幽门后营养(证据等级2D)。


  3 AGI Ⅲ级(胃肠功能衰竭)


  界定为胃肠功能丧失,给予干预处理后,胃肠功能仍不恢复,全身状况不改善,如经积极治疗(红霉素、放置幽门后管等)后,食物不耐受持续无改善,多器官功能障碍持续存在或进行性恶化。临床可表现为大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠管扩张、腹腔内高压进展至Ⅱ级(IAP 16~20 mmHg)、腹腔灌注压下降(<60 mmHg)。


  治疗原则:


  (1)监测和处理IAH(证据等级1D)。


  (2)排除其他腹腔疾病,如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用可致胃肠道麻痹的药物(证据等级1C)。


  (3)避免早期肠外营养(住ICU前7 d),以降低院内感染发生率(证据等级2B)。


  (4)需常规尝试性给予少量的肠内营养(证据等级2D)。


  4 AGI Ⅳ级(胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍)


  界定为AGI进展至直接危及生命的状态,患者MODS和休克恶化,随时有生命危险。患者全身状况急剧恶化,伴远隔器官功能障碍。如肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、Ogilvies综合征(急性结肠假性梗阻)、需要积极减压的ACS。


  治疗原则:急诊剖腹手术或其他急救处理(如结肠镜减压)(证据等级1D)。

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