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脓毒症/感染性休克1h Bundle
作者:刘景全[1] 
单位:浙江省人民医院[1]  
文章号:W133428  
2019/2/11 15:25:14    
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  脓毒症集束化治疗一直是拯救脓毒症运动(Surviving Sepsis Campaign,SSC)指南实施的核心,自2005年以来也是脓毒症质量改进的基石。SSC执行委员会代表于2018年4月19日在Intensive Care Medicine杂志在线发表了题为The Surviving Sepsis Campaign Bundle:2018 update的文章,就集束化治疗进行了更新阐述。

  "脓毒症集束化治疗"一直是拯救脓毒症运动(Surviving Sepsis Campaign,SSC)指南实施的核心,自2005年以来也是脓毒症质量改进的基石。SSC执行委员会代表于2018年4月19日在Intensive Care Medicine杂志在线发表了题为"The Surviving Sepsis Campaign Bundle:2018 update"的文章,就集束化治疗进行了更新阐述。此次主要更改是采用1 h集束化(hour-1bundle,H1B)治疗策略取代3 h和6 h的集束化治疗,并将成为初步处理脓毒性休克的策略。这对于脓毒性休克患者早期识别、抢救启动及治疗的管理提出了更高的要求。指南强调对于脓毒症患者的治疗是医疗紧急事件,1 h内必须同时完成5个步骤。

 


1h-Bandle:


  1. 测量乳酸水平,如初始乳酸水平高于2 mmol/L则予重复测量


  2. 在给予抗菌药物前获取血培养


  3. 给予广谱抗菌药物


  4. 对于低血压或乳酸水平>/=4 mmol / L,开始快速输注30 mL/kg晶体液

 

  5. 如果患者在液体复苏期间或之后仍处于低血压状态,则启用血管加压药,以维持平均动脉压水平>/=65 mm Hg


(1)乳酸水平监测


  血清乳酸是提示组织灌注的间接指标,因为乳酸增加可能代表组织缺氧。随机对照研究表明,通过乳酸指导复苏能显著降低病死率。将乳酸水平升高作为组织灌注不足的标志,如果初始乳酸水平升高(>2 mmol/L),则应在2~4 h内重新检测以指导复苏,而使患者的乳酸水平正常化。在脓毒症患者中,乳酸水平>4 mmol/L同时合并低血压会显著增加入院后的病死率。血清乳酸水平一直以来不仅作为一个危险因素,同时也可指导治疗,研究发现,当乳酸水平≥3 mmol/L,2 h内乳酸水平降低20%,可显著降低患者的病死率。

 


(2)获取病原学


  在给予患者第1次合适的抗生素后几分钟内,即可有灭菌作用。因此必须在抗菌药物使用前获得血培养,以优化病原体的鉴定并改善患者的预后。血培养至少留取两份标本,进行需氧菌和厌氧菌的培养。值得注意的是,不应为了获得血培养而延误患者适当的抗生素治疗。尽管如此,血培养依然有假阴性率高、获取阳性结果时间长,还会有采血困难、采血量不足等问题。


 

  在脓毒症患者中,血培养的阳性率在30%~40%。但是因为血培养相对费用和技术要求不高,仍是开展最多的病原体检测方法。因此,目前血培养依然是微生物血流感染的"金标准"。随着分子诊断技术的进展,PCR和Fish等技术也逐渐用于临床检验病原学。


(3)抗生素的使用


  对于脓毒症或脓毒性休克患者,应尽早经验性地应用涵盖可能病原菌的一种或联合几种静脉抗生素。早在2006年,Kumar等在一项涵盖25年的大型回顾性研究发现,在成人脓毒性休克患者病程的最初6 h,每1小时延迟应用抗生素将增加7.6%的病死率。2014年,Ferrer等调查了包括美国、欧洲和南美的165个ICU共28 150例脓毒症和脓毒性休克患者,发现超过病程1 h应用抗生素可增加患者的住院病死率,且每延迟1小时应用抗生素,患者的病死率呈线性增加(从1 h内的24.6%到>6 h的33.1%)。这些研究都提示,如果是细菌感染的脓毒性休克,需早期尽快减少细菌负荷以预防感染扩散造成的严重后果。

 


  2018年3月,欧洲临床微生物与感染性疾病学会(European Society of Clinical Microbiology and Infectious Disease ,ESCMID)发布了脓毒症精准医疗的意见书,其中强调了在最初选择抗生素时,需考虑患者的个体化差异。如考虑患者的感染是社区性还是医院获得性、感染的部位、患者是否存在基础疾病,尤其要考虑是否存在免疫抑制的因素。积极的抗生素应用不仅能改善患者预后,同时也能降低医疗费用、药物不良反应和细菌的耐药性。


(4)液体复苏


  早期有效的液体复苏被证实对于治疗脓毒症引起的组织低灌注或脓毒性休克至关重要。一旦确认患者有脓毒症和(或)低血压合并乳酸升高,应立即开始复苏,并在3 h内完成。指南推荐应静脉至少给予30 ml/kg的晶体液,胶体液相比晶体液没有明显的优势。晶体液中,成人初始液体复苏比较推荐平衡液,有研究表明平衡液进行初始液体复苏可降低患者的入院病死率和急性肾损伤的发生率。

 


  初始液体复苏后,后续是否需要继续补液则需要仔细评估患者液体反应性来决定。脓毒症中过量的液体可能导致呼吸功能恶化,腹内压增加,凝血功能障碍,以及增加脑水肿的可能。无论成人还是儿童,都有证据表明ICU住院期间持续的液体正平衡是有害的。但是对于液体持续正平衡的时间点对患者病死率的影响目前尚不明确,成人有的研究提示时间点是病程的24 h,有的是病程的48 h。


(5)血管活性药物使用


  迅速恢复对重要器官充足的灌注压是复苏的关键部分。如果初始液体复苏后血压未恢复,则应在第1小时内给予血管加压药,以达到MAP≥65 mmHg。血管加压药在脓毒症治疗中的作用已被大量的文献所证实,在此不再赘述。但是,此次指南并没有明确血管加压药给予的确切时间。这也是脓毒症集束化治疗管理持续质量改进之处。血管加压药物的选择,继续参考2016版脓毒症管理指南。在成人,去甲肾上腺素作为首选的血管活性药物,在高选择性患者中(如没有快速型心律失常风险),建议使用多巴胺;指南也推荐加用血管加压素或肾上腺素以降低去甲肾上腺素的使用剂量。


  然而,1h-Bundle的提出存在巨大争议,随之在2018年9月危重症监护医学协会(SCCM)和美国急诊医学学会(ACEP)联合发表了一项联合声明:不推荐美国的医院实施当前提出的1小时集束化管理。


  尽管如此,笔者认为,对于真在筑牢基础的年轻急重症医师而言,遇到脓毒症/感染性休克患者时,仍具有一定指导价值。


  参考文献:
  1.SSC."The Surviving Sepsis Campaign Bundle:2018 update".Intensive Care Medicine.
  2.SCCM and ESICM. Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016.Intensive Care Medicine.
  3.陈晶晶  陆国平.2018成人脓毒症管理指南更新解读.中国小儿急救医学., 2018,25(7) :481-483.
  4.SCCM and ACEP Release Joint Statement About the SSC Hour-1 Bundle.

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