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药物涂层球囊治疗膝下动脉病变的探索之路
作者:郭伟[1] 刘杰[1] 
单位:中国人民解放军总医院(301医院)[1]  
文章号:W133441  
2019/2/12 14:48:51    
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  药物涂层球囊(DCB)用于股腘动脉病变的疗效已得到广泛验证。相比之下,其在膝下病变的应用探索要曲折的多。   早在2011年德国莱Schmidt 医生1报告了DCB应用于膝下病变的最早探索结果:在104位平均病变长度17.3cm的入组人群中,DCB治疗后3个月的再狭窄率、再闭塞率以及12个月靶病变血运重建率均优于单纯球囊扩张的历史数据(如下图)。

  药物涂层球囊(DCB)用于股腘动脉病变的疗效已得到广泛验证。相比之下,其在膝下病变的应用探索要曲折的多。


  早在2011年德国莱Schmidt 医生1报告了DCB应用于膝下病变的最早探索结果:在104位平均病变长度17.3cm的入组人群中,DCB治疗后3个月的再狭窄率、再闭塞率以及12个月靶病变血运重建率均优于单纯球囊扩张的历史数据(如下图)。

 
  2013年,意大利Liistro医生 2报告了单中心随机对照研究结果: 132位患者1:1随机入组到DCB组和PTA组,DCB组平均病变长度12.9cm,完全闭塞病变比例77.5%,在12个月的随访时,DCB的再狭窄率、再闭塞率和靶病变血运重建率明显优于PTA组(如下图)。进一步印证了DCB用于膝下病变的疗效。

 
  备受前期单中心研究的良好结果所鼓舞,全球范围内更多的多中心研究逐步开展起来。首先是IN.PACT Deep 研究:358例患者2:1随机分配到DCB组和普通球囊组,DCB组平均病变长度10.2cm。然而,结果出乎意料,两组12个月的靶病变血运重建并没有显著的差异,且12个月DCB和PTA组的截肢率分别是8.3%和3.6%。这一试验非但没有进一步验证DCB的优效性,反而引发了人们对DCB安全性的担忧。

 

  专家们分析了IN.PACT试验失败的可能原因:1)产品本身设计有缺陷,先折叠后涂药导致药量不足;2)大量失访,放大了随机误差;3)病变选择太简单(短/闭塞太少);4)缺乏对术后足部创面的关注。


  无独有偶,另一研究也没能得到预期的阳性结果。BIOLUX P-II研究,采用Passeo-18 LUX DCB,72例患者1:1随机分组到DCB和PTA组,DCB组平均病变长度11.3cm。12个月随访时,DCB组和PTA的通畅性丢失分别为17.1%和26.1%,p=0.298。造成这一结果的原因,除了入组样本数太小,还有入组的病变过于简单,这一点我们后续还会进一步探讨。

 
  以上两个阴性结果的临床试验,引发了人们对于DCB应用于膝下病变更深入的思考。众所周知,膝下病变比股腘病变更复杂,表现为血管更细、闭塞比例更高、病变更长、多支病变常见、中膜钙化更广泛,这些给DCB的使用带来了更大的挑战。且膝下病变患者常合并糖尿病,常表现为严重肢体缺血,很多面临截肢风险,这些因素带来的干扰,给合理和准确设置有效性和安全性评估终点带来挑战,增加了膝下试验设计的难度。


  经过几年的沉寂和蓄力后,新的多中心随机对照试验的结果,重新又给我们带来了对膝下DCB的信心:Lutonix btk IDE研究中5,在全球52家中心,442例患者2:1随机入组到DCB和PTA组,69.3%的患者为TASC C&D级,在6个月随访时,DCB组一期通畅率85.3%,高于PTA组14.6%。在卢瑟福分级5级的患者中,这一差异更明显。

 
  最近,笔者团队对DCB治疗膝下动脉病变安全性和有效性进行了系统综述和meta分析:纳入4项随机对照研究,590例受试者和841处病变。Meta分析结果显示:DCB组在1年主要截肢率和1年全因死亡率的安全性指标方面两组未见显著性差异(P>0.05)。在1年晚期管腔丢失和1年靶病变血运重建的有效性指标方面显著优于UCB组 (P<0.05)。


  更让人兴奋的是,来自中国首个DCB治疗膝下病变的前瞻多中心随机对照研究(AcoArt II 研究):11家中国医疗中心的120例膝下动脉病变患者随机分组到DCB组和PTA组,术后30天和6个月进行随访。DCB组平均病变长度17.7cm,完全闭塞比例75.4%,患者卢瑟福分级98%的位于4-6级。入组患者接近中国临床真实世界,比之前国外的临床研究中的病变更复杂。在6个月造影随访时,DCB组一期通畅率78.7%,PTA组一期通畅率28.3%(p<0.001),在再闭塞率和靶病变血运重建方面,DCB组均优于PTA组(如下图)。有效性方面DCB组展示了非常明显的优势。
  

  而在安全性方面,DCB组与PTA组并没有显著差异。随访中累计死亡率,DCB组和PTA组也没有显著的差异。


  作为首个由中国专家和临床中心合作完成、入组中国患者、且应用中国公司生产的DCB进行的膝下临床研究,AcoArt II证明了先瑞达公司DCB的涂层技术用于治疗膝下动脉疾病的安全性和有效性。与之前其他临床研究相比,AcoArt II 入组了更复杂病变,也更关注流入道和流出道血管条件。这一试验结果进一步充实了DCB治疗膝下病变的阳性临床证据。我们期待更长期的随访结果,也期待更多DCB用于膝下临床研究的结果的发布。

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作者简介
郭伟
单位:中国人民解放军总医院(301医院)
简介:  解放军总医院血管外科全军血管外科中心主任、教授,解放军医学院、清华大学、南开大学、博士生(后)导
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