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高血压防控的核心是调降心血管病发病综合风险
作者:陈伟伟[1] 
单位:中国医学科学院阜外医院[1]  
文章号:W133967  
2019/2/25 16:07:10    
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  高血压是我国面临的重大的公共卫生问题之一,因此,《中国高血压防治指南》每一次修订总能成为备受关注的医学进展“事件”。这不仅仅因为高血压有2.7亿之庞大的患者人群,是我国直接医疗费用最高的心血管疾病[1]。更是因为高血压防控已经成为国家意志,纳入了人人享有的国家基本公共卫生服务范畴[2]。为此,各级政府,各专业学术团体,包括广大的居民都密切关注我国高血压防治领域的重大进展。

  高血压是我国面临的重大的公共卫生问题之一,因此,《中国高血压防治指南》每一次修订总能成为备受关注的医学进展“事件”。这不仅仅因为高血压有2.7亿之庞大的患者人群,是我国直接医疗费用最高的心血管疾病[1]。更是因为高血压防控已经成为国家意志,纳入了人人享有的国家基本公共卫生服务范畴[2]。为此,各级政府,各专业学术团体,包括广大的居民都密切关注我国高血压防治领域的重大进展。本文在《中国高血压防治指南(2017年修订版)》发布之际,就有关高血压诊断切点问题、高血压控制的核心问题以及“三高共管”策略建议浅谈个人之拙见。


一、高血压诊断切点问题


  最新发布的《中国高血压防治指南(2017年修订版)》[3](以下简称新指南)并没有对高血压诊断切点做出新的更新,维持2010年修订版的标准不做调整。新指南修订专家组为此组织了一次专题讨论,形成共识后才有了刚刚与大家见面的新指南。


  大家都很清楚,这个争议引发自2017年11月13日美国AHA/ACC共同发布的《2017年版成人高血压预防、检测、评估和管理指南》,将高血压的诊断切点由140/90mmHg调降到130/80mmHg[4]。可以说,诊断切点的调降引发了全世界特别是我国学术界的哗然。具体争论什么?各方观点又是什么我不想在此讨论。我只想借此机会表达个人观点:我是即赞成又反对。但如果让我投票,我一定投反对票。


  赞成什么?赞成的是现代社会居民,心血管病风险暴露越来越普遍,而且呈现明显的风险个体聚集趋势。高血压的诊断切点,确定于比较非高血压人群,某一血压水平者十年内发生心血管病风险增加一倍。研究清楚揭示,随着血压水平上升心血管病发病风险逐渐升高。这种风险增加不仅仅来自于血压升高(虽然血压升高是最重要的),还有超重/肥胖、吸烟、高血糖、高血脂等综合风险的暴露[5.6]。现代居民不健康生活方式盛行,比较几十年前,同样的血压水平,心血管病风险暴露水平已经明显增高。为此,根据高血压诊断切点制订原则,调降高血压诊断切点是必然趋势。


  反对什么?还是因为循证证据和疾病负担问题。中国居民不同血压水平风险暴露与心血管病发病风险的相关研究,目前仍缺失科学的队列研究证据。美国最新指南是依据美国的循证研究证据调降高血压诊断标准[7.8]。防治指南是权威技术规范,尤其是下调中国高血压诊断标准,必须要有中国人群的循证医学证据,这给我国高血压防治工作者提出了一个重大研究课题,是亟待补上的重要一课。另外,解决高血压这一公共卫生问题,政府必须发挥主导作用。包括防治政策和规划的制订、资源的调度与投入等。我们知道,在健康维护和疾病防控面前,资源永远是不足的。必须在符合卫生经济学原则基础上,将有限的资源投入到最能见效的领域,采取切实有效的适宜技术收获事半功倍的防治成效。


  高血压患者干预目标值也是近年来国际指南制订工作争论的重要话题,为减少高血压的靶器官损害和减少高血压相关并发症,总体趋势是控制目标要求越来越高。但血压控制绝不是越低越好,降压获益和过度降低导致的重要脏器供血不足等危害的利益平衡,必须寻求循证证据的支持。适度是最好的,绝不能依据获得的个别临床试验证据就盲目要求越低越好。要充分考虑到任何临床试验的受试者是有严格控制的入组标准,真实世界的相关观察和研究目前还不能满足证据要求。


  社区防治和政府行动是我国高血压防治指南的一个显著特点,也是我国高血压防控工作中的体制性优势所在。高血压社区人群防治已经成为了政府的行动,每年投入大量的财力物力等公共卫生服务资源,开展高血压患者健康管理服务规范。降压目标值的确定同样要充分考虑防治资源的可及性。目前,全国已经有8千多万高血压患者纳入基层社区规范化管理工作。目前,更为紧迫和切实的做法就是将新指南尽快推广的广大的基层社区,指导基层高血压防治实践。


二、高血压防控的核心是调降心血管病发病综合风险,“三高共管”是关键措施


  高血压防治指南的核心策略是依据高血压患者心血管病发病综合风险高低,指导高血压干预控制措施的选择,包括药物和非药物干预、控制目标及心血管病发病风险控制等。


  降低升高的血压就是控制心血管病风险暴露。为此,一个学术界长期争论的问题,即在评估时应该是采集病史中最高的血压值,还是最新监测的血压值?从血压升高水平作为风险暴露状态来理解,实际上二种采集方法都是正确的。但结果必须科学解读,采集历史最高血压值,只能告诉患者,以往曾经暴露在血压升高的心血管病发病风险的某种高危状态,但并不代表现在的暴露状态。指导目前高血压防控措施和干预强度的是目前的高血压暴露水平,如果患者的高血压得到了切实的控制,心血管病风险一定是得到有效调降[9]。这也可以很好地解释经常讨论的一个所谓的“悖论”,即现代人高血压患者人数或是患病率越来越高,而现代人的寿命却越来越长。实际上就是现代居民接受了更多的健康服务资源投入和利用,更多高血压患者心血管病风险得到很好的控制。


  再次强调,高血压患者的心血管病综合风险评估与控制是高血压指南的核心理念。而且,对与高血压患者来说,最直接的风险暴露就是血压升高本身,为此,我们经常强调“降压是硬道理”非常准确。但高血压防控的关键在于长期维护健康血压的管理行动,特别是患者本人的持续健康血压维护。高血压患者健康管理包含血压的监测、风险评估、干预管理行动和防控效果评估四个环节的循环往复的闭环持续管理过程。在持续管理过程中,非常重要并包含在四个健康管理环节中的工作就是定期血压监测。近年来一个重要共识是越来越重视诊所外血压监测,这不仅仅是能够避免白大衣高血压和白大衣效应导致的过度医疗问题,更重要的是诊室外血压更能全面反映患者的高血压风险暴露状态,同时能够有效提高患者治疗依从性和提高血压控制率。


  血压控制达标,仅仅是降低了血压升高引起的心血管病风险。还有更多的血压升高以外的其他心血管病风险暴露。其中最为重要的是高血压患者合并糖尿病和高胆固醇血症的有效控制。


  无论是高血压,还是糖尿病、高胆固醇血症,焦点都聚焦在心血管综合风险调降。在众多的心血管风险指标体系中,“三高”(特指高血压、高血糖、高胆固醇)控制是重中之重。三高控制的根本策略,是实施持续或是终身的干预管理,高血压患者心血管病综合风险控制的关键是实施“三高共管”[10]。


  三高现象常常在同一个体相伴相随,互为因果、相互影响。由于存在不健康生活方式和代谢异常共同通道,三高人群具有个体聚集现象。我国三高人群呈现明显的年轻化和低收入人群化趋势。而且,3B研究显示我国三高患者的综合控制率只有5.6%[11]。这也是导致目前呈现的缺血性心血管病发病和死亡持续增加的根本原因,特别是农村地区更是如此。我们知道,三高人群发生心脑血管事件的风险将产生明显的叠加效应。为此,“三高共管”非但符合心血管病综合风险控制原理,而且,符合高危人群优先防控策略。管理和控制三高无疑是高血压患者风险控制的关键环节。特别是“三高共管”更符合卫生经济学原则。


  目前,我国实施“三高共管”的技术方案(防治指南)是成熟的,基层适宜工具同样具备,关键是尽早推广实施。一种好的做法是以点带面分步实施,在国家层面高血压和糖尿病基本公共卫生服务全面实施和分级诊疗工作积极推进的背景下,我国大部分基层地区是有条件开展“三高共管”工作的。条件相对薄弱的地区,则需要更多的政府行动,加强基层服务能力建设和必要的基本检测设备的配置。特别是中央财政,应该尽早将血脂异常防治纳入基本公共卫生服务范畴。如果能将独立的高血压和糖尿病防治专项管理进行整合,开展“三高共管”服务项目,必将产生投入少见效多的防治成效。

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作者简介
陈伟伟
单位:中国医学科学院阜外医院
简介:  国家心血管病中心教授、中国医学科学院阜外医院主任医师。   国家心血管病专家委员会委员兼副秘书
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