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血流导向装置(Pipeline)在A₂,M₂,P₂以及远端动脉瘤中的应用
作者:徐良[1] 张颖影[2] 郭新宾[3] 刘建民[4] 
单位:浙江大学医学院附属第二医院[1] 复旦大学附属华东医院[2] 郑州大学第一附属医院(郑州大学第一临床学院、河南医科大学第一附属医院)[3] 中国人民解放军海军军医大学附属长海医院[4]  
文章号:W135082  
2019/4/24 15:39:08    
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Ref:Primiani CT, et al. J NeuroIntervent Surg 2019;0:1–5. doi:10.1136/neurintsurg-2018-014631. 01 研究背景   Pipeline血流导向装置(PED; Medtronic, Irvine, Califo rnia, USA)是目前治疗颅内动脉瘤应用最广泛的血流导向装置。

Ref:Primiani CT, et al. J NeuroIntervent Surg 2019;0:1–5. doi:10.1136/neurintsurg-2018-014631.

 

01 研究背景

 

  Pipeline血流导向装置(PED; Medtronic, Irvine, California, USA)是目前治疗颅内动脉瘤应用最广泛的血流导向装置。PED的注册适应证仅限于颈内动脉岩骨段至床突段大型或巨大宽颈动脉瘤,然而在其他解剖位置上,PED的应用也日益增加。新近一篇综述汇总了超适应证应用PED的文献,包括应用PED治疗急性破裂动脉瘤、后循环动脉瘤、小动脉瘤,包括:血泡样动脉瘤、梭形或夹层动脉瘤以及远端部位动脉瘤等。

 

  远端颅内动脉瘤较为少见,由于其非囊性形态、与正常血管界限不清,潜在的诸如感染性或夹层的病理性质以及经常累及分支血管,治疗上无论采用外科手术(包括夹闭术、搭桥或包裹)或传统介入手术(包括单纯栓塞、球囊辅助栓塞或支架辅助栓塞)都极富挑战。有数项研究报道尝试应用PED治疗颅内远端动脉瘤的安全性和有效性,但这些研究中入组的动脉瘤大多数位于大脑前动脉A1段和大脑中动脉M1段。目前使用PED治疗颅内远端动脉瘤的有效性及安全性仍不明确,缺乏足够的文献报道。本研究回顾总结了单独应用PED治疗颅内远端动脉瘤(A2,M2,P2以及远端动脉瘤)的多中心临床经验。

 

02 研究方法

 

  本研究回顾性收集并分析了自2011年9月至2017年12月共9个中心使用PED治疗的远端颅内动脉瘤的病例数据。远端动脉瘤的定义:位于大脑前动脉A2段、大脑中动脉M2段以及大脑后动脉P2段及以远的动脉瘤。排除标准为:大脑前动脉、中动脉及后动脉近端动脉瘤;使用其他血流导向装置治疗的远端动脉瘤。本研究中所有病例的治疗方案均基于术者的偏好制定,包括:手术时机、器具的选择、抗血小板药物治疗的剂量以及术后的管理等。

 

结果:

 

  病例基线资料以及术后影像学资料包括:CT,MRI和DSA影像等,均由各中心独立审核。本研究未设置一个中心实验室来统一分析以上数据。研究收集了所有病例的人口学数据、动脉瘤特征、临床表现、手术细节、并发症以及影像学和神经系统预后的随访资料。研究采用mRS(modified Rankin Scale)评分来评价病例的临床预后,其中mRS0-2分定义为临床预后良好。统计学分析:本研究使用SPSS软件(IBM SPSS Statistics for Windows, V.24, IBM Corp, Armonk, New York, USA)和GraphPad软件(V.7.99, GraphPad Software, La Jolla, California, USA),统计学方法采用卡方检验、Fisher检验、单因素方差分析以及多变量分析。所有统计学分析中,P值小于0.05定义为具有显著统计学意义。

 

03 研究结果

 

  研究总共纳入了65例应用PED治疗的远端颅内动脉瘤患者。平均每个中心治疗的动脉瘤数为7.2(4-12)。所有病例的基线资料和影像学特征详见表1和2。动脉瘤在形态学和解剖位置的分布上存在显著的统计学差异(P=0.001)。其中大脑中动脉M2段动脉最常见(28/65, 43.1%),主要表现为梭形和囊性动脉瘤(各13例(20%))。第二高发的为大脑前动脉A3段动脉瘤(16/65, 24.6%),其中囊性动脉瘤为13例(20%)。

 

表1

 

表2

 

  中位和平均动脉瘤最大径分别为7.0mm和7.8mm。本研究发现在所有远端动脉瘤中,囊性者占58.5%,梭形动脉瘤占29.2%,夹层动脉瘤占12.3%。载瘤动脉直径中位数为2.4mm,在55%的病例中,载瘤动脉直径小于2.5mm。9/65例(13.8%)接受治疗的患者表现为急性动脉瘤破裂。其余56例未破裂动脉瘤患者中,有5例患者临床表现为动脉瘤引起的占位效应或动脉瘤相关的缺血性卒中事件。本研究中,57例患者(87.7%)使用了一枚PED,5例患者应用了两枚PED,1例患者使用了三枚PED。8例患者采取了除PED以外的辅助治疗,其中6例患者采用弹簧圈辅助栓塞,2例患者使用其他支架辅助来提高PED的支撑性和贴壁性。5例患者(7.7%)发生了术中并发症(表3)。

 

表3

 

  53例患者接受了血管造影随访,中线和平均随访时间分别为6个月和11.6个月。其中,83.0%(44/53)的动脉瘤完全闭塞,13.2%(7/53)动脉瘤腔内造影剂充盈减少,而3.8%(2/53)的动脉瘤造影表现较术前无明显变化。动脉瘤位置和形态学与动脉瘤闭塞率的相关性详见表3。大脑前动脉动脉瘤完全闭塞者为18/21 (85.7%),大脑中动脉动脉瘤完全闭塞率为19/24 (79.2%),大脑后动脉动脉瘤完全闭塞率为7/8 (87.5%),三者的差异不具有显著的统计学意义(P=0.81)。类似的,动脉瘤形态学与闭塞率的相关性比较也不具有显著的统计学意义(P=0.63),夹层动脉瘤闭塞率为5/5 (100%),梭形动脉瘤闭塞率为13/15 (86.7%),囊性动脉瘤为26/33 (78.8%)。影像学随访结果提示:动脉瘤在随访中闭塞与否与患者年龄(P=0.20),性别 (P=0.13),大小 (P=0.36),载瘤血管直径 (P=0.27),是否破裂 (P=0.57)以及术中即刻栓塞程度(P=0.49)均无关联。

 

  本研究中4例患者接受了再次治疗,其中2例患者在随访中动脉瘤腔内血流充盈程度较术前无明显变化。随访结果提示,2例患者随访发现PED内闭塞导致载瘤动脉闭塞,3例患者的发生分支血管闭塞,然而这5例患者均未发生新发临床症状。60/65患者接受了术后3个月的临床随访,资料提示:96%(57/60)三个月临床预后良好(mRS 0–2)。术中或术后并发症发生与否与良好临床预后相关性具有显著的统计学差异(2/3的临床预后不良患者术中曾发生手术相关的并发症,P=0.010)。

 

  在未破裂颅内动脉瘤的患者中,良好临床预后为50/52 (96%)。本研究的资料显示,5例术中或术后即刻并发症患者中,4例为未破裂动脉瘤患者(1例患者术后三个月mRS0分,1例患者术后三个月mRS评分1分,1例患者随访发现进展性卒中但未发生新发的神经功能缺损,1例患者在颅内血肿清除术后死亡)。有关并发症的总结详见表4。

 

表4

 

  并发症发生率与患者临床表现、动脉瘤位置以及动脉瘤形态的相关性分析详见表5。动脉瘤位置(P=0.761)、形态(P=0.197)以及初始的临床表现(P=0.174)与术中或术后并发症的相关性不具有显著的统计学差异。5例术中或术后并发症中,3例患者动脉瘤位于M2段(占所有M2段动脉瘤的10.7%),另外2例患者动脉瘤位于P2段(占所有P2段动脉瘤的22.2%)。基于形态学分析的结果提示:1例夹层动脉瘤,2例梭形动脉瘤以及2例囊性动脉瘤发生术中或术后并发症。9例破裂动脉瘤,有1例发生了支架内血栓并发症(11%)。

 

表5

 

04 研究结论

 

  本研究通过多中心回顾性分析应用PED治疗A2,M2,P2以及远端颅内动脉瘤的经验。结果表明,PED为治疗远端颅内动脉瘤的有效措施。总体并发症发生率为7.7%。随着血流导向装置技术的持续改进,未来需要更多相关临床试验来研究这一技术治疗颅内远端动脉瘤的安全性和有效性。

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徐良
单位:浙江大学医学院附属第二医院
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