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FFR应用中的陷阱
作者:刘斌[1] 
单位:吉林大学第二医院[1]  
文章号:W135196  
2019/4/28 18:03:34    
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  血流储备分数(fractional flow reserve, FFR)是指在腺苷等药物作用下使冠脉达到最大充血状态后,利用压力导丝测得的冠状动脉狭窄病变供血心肌区域能获得的最大血流量与同一区域理论上正常情况下所能获得的最大血流量之比。在心肌最大充血状态下FFR可简化为狭窄病变远端冠状动脉内平均压(Pd)与冠状动脉口部主动脉平均压(Pa)的比值。FFR可有效的对冠脉狭窄进行功能学评价,现已成为评价冠脉功能学的公认指标。

  血流储备分数(fractional flow reserve, FFR)是指在腺苷等药物作用下使冠脉达到最大充血状态后,利用压力导丝测得的冠状动脉狭窄病变供血心肌区域能获得的最大血流量与同一区域理论上正常情况下所能获得的最大血流量之比。在心肌最大充血状态下FFR可简化为狭窄病变远端冠状动脉内平均压(Pd)与冠状动脉口部主动脉平均压(Pa)的比值。FFR可有效的对冠脉狭窄进行功能学评价,现已成为评价冠脉功能学的公认指标。但在FFR的应用中也存在一些陷阱,如果操作及使用不当也可误导术者做出错误的判断。


  FFR标准操作的基本要素为系统准备及校零,导管的选择,Pa与Pd的测量,获得最大充血状态及导丝正确回撤。如果上述操作有误或不标准,会影响FFR值的可靠性,从而误导进一步的策略选择。以下将列出可能影响FFR测量值的一些错误和注意事项。

 

1.术前系统准备及校零


  主动脉传感器应固定位置应与腋中线齐平,过高或过低都会影响FFR值。压力导丝与FFR机器连接后FFR机器和多导生理仪会有相同波形显示,相差不能超过±2mmHg。压力导丝置于导丝套圈中,水平放置并与腋中线齐平,用50ml注射器抽生理盐水冲洗后进行导丝校零。


2.导管的选择


  建议选用4~7F的造影或指引导管,过大的导管会导致冠脉嵌顿,FFR值会被高估。测量FFR不应使用带侧孔的导管。如使用侧孔导管,压力传感器测得的压力是侧孔处压力而非导管口处的压力,而且如果采用冠脉内给药方式,药物会经侧孔流出,从而影响获得最大充血状态的效果,进而影响FFR值。


3.Pa与Pd的测量


  测量Pa时,压力导丝感受器的位置应稍位于导管开口外,过远或未出导管均可导致FFR出现偏差。EQ(EQUALIZE,均衡)时和测量FFR时需要撤出导引针,拧紧Y阀。导引针可致漏血,如未撤出可引起Pa读数低。


  测量Pd时:应将导丝的压力感受器跨过病变至少3~5cm,同时避免贴壁。如压力曲线出现短暂的“尖峰脉冲”则提示导丝贴壁,需稍前送或回撤导丝。测量Pd时同样需要撤出导引针,关紧Y阀。


4.获得最大充血状态


  FFR的基础是假设在微循环血管最大充血状态下,因此获得最大充血状态对FFR的测量至关重要,否则会高估FFR值。目前国内多数应用三磷酸腺苷(ATP)获得最大充血状态。给药途径包括静脉给药和冠状动脉内给药。静脉给药推荐采用中心静脉(肘正中或股静脉),建议用18G针头经高流速静脉推注泵持续给药。此种方法几乎可使所有的患者获得最大充血状态,并且允许进行连续回撤压力测量,是目前公认的FFR测量给药途径的“金标准”。而冠状动脉内给药避免了静脉穿刺,缩短了操作时间,但部分患者不能获得最大充血状态,有高估FFR值的可能性,而且无法进行连续回撤测量。无论哪种给药方式,在测量前需常规冠状动脉内注射硝酸甘油,以便解除冠状动脉痉挛。通常获得最大充血状态的表现为Pa下降10%~15%,Pd曲线“心室化”并下降,压差增大。


5.导丝的回撤


  获得最大充血状态时不停药,通过缓慢回撤压力导丝,可以对单支串联病变或弥漫性病变进行罪犯病变的判断。有病变部位应缓慢回撤,无病变部位可稍快回撤,回撤时要稳定指引导管,防止回撤导丝致导管深插。如出现深插,Pa在回撤过程中会突然下降,Pd/Pa突然升高。测量结束时回撤压力导丝使感受器位于冠脉口,如记录的Pa和Pd两条压力曲线完全弥合则说明FFR测量准确,如偏差>3mmHg,则FFR值不准确,应重复所有步骤再次测量FFR。


6.FFR在左主干病变中应用的注意事项


  对于左主干口部病变,进行体内压力平衡及FFR测量时,应将导管略离开冠脉口部,评价左主干病变时应分别测量前降支和回旋支的FFR值,并记录连续压力回撤曲线,以明确左主干病变对缺血的贡献。当左主干病变合并前降支和回旋支病变时,FFR值可能会被轻微高估,进而低估左主干病变的严重程度。因此如前降支及回旋支中某一支血管存在高度狭窄病变,应在解除高度狭窄病变后,再对左主干病变进行FFR测量。对于左主干临界病变,FFR联合腔内影像技术(IVUS或OCT)应是更合理的选择。


  此外,在一些特殊情况时,FFR对冠脉功能学评估的准确性会受影响,因此需慎重使用及解读。如冠脉微血管病变、左心室肥厚、冠状动脉窃血(存在侧支循环)、冠状动脉痉挛及对斑块易损性的评价等。


  总之,FFR是冠脉介入医生手中的有力武器,准确测量及合理应用,可以优化冠脉介入治疗(精准打击),避免不必要冠脉干预(识别敌我),最终使患者获益。


参考文献:
1.冠状动脉血流储备分数临床应用专家共识专家组 冠状动脉血液储备分数临床应用专家共识 中华心血管病杂志,2016,44(4);292-297.

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作者简介
刘斌
单位:吉林大学第二医院
简介:  医学博士,博士生导师,现任吉林大学第二医院心血管病中心主任。   兼任吉林省医学会心血管病学分
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