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陈琦玲专访:如何在降压达标中真正获益?-开创高血压精准管理新时代
作者:365编辑[1] 
单位:365医学网[1]  
文章号:W135281  
2019/5/3 22:12:54    
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 365医学网:在过去的几十年中,高血压疾病得到了医学界和社会各界的普遍关注,知晓率、控制率、达标率这三个词汇也被反复提及。可否请您简要介绍一下高血压诊疗的发展历程?     陈琦玲教授:不仅仅是数字,经过大家的共同努力,在中国高血压的知晓率的确得到了大幅提升,但是控制率和达标率仍不尽人意。尽管全球学术界依然在继续努力研发新的干预手段和药品,刚发布的2018中国心血管病报告显示:我国心血管病患病率持续上升。

365医学网:在过去的几十年中,高血压疾病得到了医学界和社会各界的普遍关注,知晓率、控制率、达标率这三个词汇也被反复提及。可否请您简要介绍一下高血压诊疗的发展历程?
 
  陈琦玲教授:不仅仅是数字,经过大家的共同努力,在中国高血压的知晓率的确得到了大幅提升,但是控制率和达标率仍不尽人意。尽管全球学术界依然在继续努力研发新的干预手段和药品,刚发布的2018中国心血管病报告显示:我国心血管病患病率持续上升。推算心血管病现患人数2.9亿,其中脑卒中1300万,冠心病1100万,肺原性心脏病500万,心力衰竭450万,风湿性心脏病250万,先天性心脏病200万,高血压2.45亿。因此要减少心血管病的患病率,控制血压是关键,“控制血压”的关键又是“如何管理血压”?在这个占世界人口1/5,高血压1/4的发展中国家,不容忽视的是高血压管理策略的调整。

 
  365医学网:我注意到,通过网络搜索“高血压”这个词汇后,出现的搜索结果大多数都是围绕高血压的治疗策略,特别是药物治疗策略。而且,高血压相关的指南和共识也都将笔墨用在药物治疗方面,对于高血压的病因、病情、病果的描述并不多。请问您出现这种现象的原因?
 
  陈琦玲教授:从互联网上搜索出来的信息中,大多数都是高血压的科普教育信息,因此,话题更多地围绕日常诊疗过程中患者最关注同时也是最常见的问题:如何治疗及改善预后。作为医生而言,进行学术分享必须基于病理基础及循证依据, 近些年来,围绕高血压监测的相关研究取得了很好的进展,也对高血压的管理起到了积极的作用。相比之下,围绕高血压病因的研究和相关的产品、技术发展的速度,还需要继续努力。
  
  365医学网:周知,您的学术方向一直是特殊类型高血压的诊治。很多人很容易把特殊类型高血压和难治性高血压混为一谈。可否请您解读一下二者之间的区别?     

 

  陈琦玲教授:特殊类型高血压是指:根据不同高血压病发病人群的特征、发病机制的多样性,再结合靶器官在其发病中受累情况的多态性和程度各异的高血压,其包括难治性高血压、继发性高血压、女性高血压、围术期高血压、老年高血压及高血压合并睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)等。为不同临床特征的高血压患者进一步更为细微的分类,进而能得到临床更加个体化诊断和更特异而有效的治疗。从高血压发病的人群特点、治疗的各自特点、高血压造成患者机体损害等特征为切入点,进行病因不同、发病机制各异、病理生理改变呈多样的各种高血压患者给予进一步的分类,这一定会使患者得到更精准的诊断与最适宜的治疗。

 

  难治性高血压的定义是:难治性高血压(resistant hypertension ,RH) 是指在改善生活方式的基础上,应用了合理可耐受的足量3种或3种以上降压药物(包括利尿剂)1个月以上血压仍未达标患者诊室收缩压>140 mmHg和/或舒张压>90 mmHg的高血压患者,或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制,称为RH。


  难治性高血压的流行病学研究受限于定义的改变,报告的已治疗的高血压患者的患病率范围为5-30%,在排除假难治性高血压后,难治性高血压的真正患病率可能<10%。难治性高血压患者的HMOD、CKD和早发CV事件的风险较高。


  从定义中可以清晰看到其间的不同之处。不过,从很多人把特殊类型高血压和难治性高血压混为一谈的现象,也说明了我们对于高血压管理的宣传还不到位,客观上也解释了高血压控制率和达标率不高的原因。 就特殊类型高血压和难治性高血压而言,如果我们和患者一起,加强病因、病情、病果的关注,做好连续评估和阶段评定,我相信,对于控制率和达标率的提高会有一定的积极作用。

  365医学网:我国政府正在大力推动分级诊疗政策,这个政策对于高血压的诊疗会不会有比较积极的作用?在分级诊疗的政策下,高血压的管理模式会不会出现比较大的改变?

  陈琦玲教授:我个人非常看好分级诊疗政策对于高血压管理的积极作用。这是因为,在原来大型综合医院可以虹吸基层医院患者的情况下,大量慢病患者涌入大型综合医院,而大型综合医院集中了高、精、尖的技术资源,更多的是对疑难重症进行准确、快速、有效的诊治,但资源是有限的。随着我国分级诊疗政策的出台并逐渐落实,大量的基层医院围绕患者数量巨大的高血压、心衰、冠心病等疾病,重新定位自己的优势学科,从自身的差异化竞合角度考虑,将自己的医、护、技医疗资源进行战略调整,加强慢病管理体系的建立,使分级诊疗成为可能。我曾经在2014年撰写过一篇双心医学三级干预体系,我想这个观点依然适用于高血压的分级管理。其中,高血压分级诊断的前提是,不同级别医疗机构应该有不同的检测及监测设备。即大型综合医院定位于疑难病例评估,基层医院定位于常规+初筛评估,乡镇社区医院定位于常规+远程评估,并管理好患者长期随访,可通过穿戴高血压评估设备的应用,使基层不能解决的问题,通过互联网将信息传给上级医院进行会诊,做到小病慢病不出村、乡。慢病管理落实到基层。而使慢病诊治的连续性。

  365医学网:如果说既往的时间里,大型综合医院在高血压装备上都有很大不足的话,那么基层医院的高血压装备状况就更不乐观了。请问这个现象应该如何破局?基层医院应该如何选择相应的设备呢?

  陈琦玲教授:刚提及过,由于大型综合医院在医疗资源、人才资源的优势,更多的是整合优势资源发展重点学科,大型综合医院的临床和设备侧重点是疑难重症,不是慢病,而中国地大物博,人口众多,80%的慢病是在基层,所以,基层医院和乡镇社区医院工作的重心恰恰是慢病诊治及长期有效管理,这是既保证国人健康长寿、又节省医疗资源、个人及国家经费的利国利民的举措。因此,医务人员知识的提高,简单、物美价廉、可操作性强的高血压等慢病评估和评定设备的配备,是提高基层医院医疗水平的有力措施。如PWA测量仪,不仅可以检测肱动脉的脉搏波速度(PWV),是测量大动脉硬化程度的金标准,并通过所独有的分析方法推导出中心动脉压数据,该仪器与有创导管方法测得的中心动脉压数据之间具有良好的一致性,通过袖带给手臂肱动脉施加≥舒张压的压力负荷后,通过示波器传感器在10秒内获取连续的肱动脉脉搏波。脉搏波的采集点直接与臂部血压的测量相连接。通过得到的肱动脉脉搏波,

  使用生物数学算法(广义传递函数)可以根据上臂肱动脉脉搏波数据计算主动脉脉搏波速度,即为aPWV(主动脉脉搏波)。反射波增强指数@75(AIX@75)应用专用算法将外周血压测量值计算得出主动脉血压(中心动脉压)。

  在2018年ESC高血压指南中提出:在高血压患者中,中心动脉压可以预测心血管事件,并且与肱动脉血压相比,降血压药物降压作用存在差异。IIb、C证据。它们可能在某些情况下提供有用的附加信息,是研究的宝贵工具。
  
  同时应用左右心功能的测定,评估心脏、血管状况,血流动力学指标,将高血压更加细化分为高动力型、高心排血型、高阻抗型、高容量型及混合型而选择不同作用机制的降压药联合。使高血压患者治疗不仅是数值达标,而是真正意义上的心脏、血管、靶器官的保护,而延缓靶器官的损伤。
 
  365医学网:意到,在您介绍特殊类型高血压种类时,其中一个类别是高血压合并睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)。而在多数人的印象中,睡眠呼吸暂停综合症属于呼吸科的诊疗范畴,病人也往往去呼吸科就诊,那么,如何做好这部分病人的筛查和诊疗呢?


  陈琦玲教授:病学研究结果表明:高血压患者中OSAHS患病率约30%-50%,在OSAHS患者中高血压患病率为50%-80%对于高血压患者而言, OSAHS影响的不仅仅是睡眠,由于OSAHS 80%是阻塞性导致呼吸暂停、窒息、觉醒,睡眠碎片化,血氧降低,血二氧化碳升高,血尿酸升高,从而导致高血压不易控制,冠心病、心律失常、猝死发生率明显增加,但是由于医生及患者对此的认识不够,在分级诊疗的临床策略下,基层医疗机构应该装备睡眠呼吸障碍初筛的设备,在得到更明确的分析数据之后,还要到上级医院进行精准评定,并给予相应的干预。

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作者简介
陈琦玲
单位:北京大学人民医院
简介:  专业领域:心血管内科、高血压(特殊类型高血压)、冠心病、心律失常及相关双心疾病   社会职务:
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