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悄然而至的杀手-睡眠与心血管疾病 睡眠障碍是夜间心血管病高发的推手
作者:陈琦玲[1] 
单位:北京大学人民医院[1]  
文章号:W135333  
2019/5/6 14:58:02    
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  30年前“打呼噜”去看呼吸科,目前睡眠监测仍然在呼吸科进行。为什么夜间血压高?为什么夜间猝死?为什么夜间心力衰竭加重?为什么夜间卒中发生率高?在这系列的未知中,研究者们逐渐注意到这个悄然而至的杀手-阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS),是夜间心血管病高发的推手。患者在睡眠过程中反复出现呼吸暂停和低通气。临床上可表现为打鼾,鼾声大且不规律,夜间窒息感或憋醒,睡眠紊乱,白天出现嗜睡,记忆力下降,严重者出现认知功能下降,行为异常。

  30年前“打呼噜”去看呼吸科,目前睡眠监测仍然在呼吸科进行。为什么夜间血压高?为什么夜间猝死?为什么夜间心力衰竭加重?为什么夜间卒中发生率高?在这系列的未知中,研究者们逐渐注意到这个悄然而至的杀手-阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS),是夜间心血管病高发的推手。患者在睡眠过程中反复出现呼吸暂停和低通气。临床上可表现为打鼾,鼾声大且不规律,夜间窒息感或憋醒,睡眠紊乱,白天出现嗜睡,记忆力下降,严重者出现认知功能下降,行为异常。以睡眠过程中反复、频繁出现呼吸暂停和低通气为特点的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS),自20世纪80年代以来开始受到广泛关注,随着基础和临床研究的迅速进展。目前,多项临床、流行病学和基础研究证实SAHS可以导致或加重高血压及心血管疾病,与高血压及心血管疾病加重有着发生、发展密切相关,是一种累及多系统并造成多器官损害的睡眠呼吸疾病,是高血压、冠心病、心律失常、脑卒中等多种疾病的独立危险因素。


  早在2006年,中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组开展的调查显示, 我国阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)人群的高血压患病率为56.2%。与OSAHS相关联的高血压称为阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压,是一个不可忽视的高血压高发人群, 是冠心病、心律失常、脑卒中等多种疾病的独立危险因素,可造成多系统器官功能损害。合理和规范的诊断与治疗阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压已成为我国当前高血压防治的一个特殊而重要的问题。


  OSAHS是独立于年龄、肥胖、吸烟等引起高血压的危险因素之一,50%~92%的OSAHS患者合并有高血压,而30%~50%的高血压患者同时伴有OSAHS。我们回顾性对比分析了我院住院的经多导联睡眠图监测确诊为高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者,根据其临床特点、性别年龄的分布,以及相关治疗情况,在OSAHS的587例患者中合并高血压的有383例。本研究选取的高血压患者来自于心血管内科、呼吸科及耳鼻喉科的住院患者,就诊时多已有较严重的睡眠打鼾、睡眠暂停、白天嗜睡或血压难以控制;同时因对OSHAS认识不足,很多轻症的OSAHS漏诊,故诊断为OSAHS相关性高血压的多是中重度OSAHS患者,例数也较实际情况少,占所有住院高血压患者的15.4%,占所有住院OSAHS患者的65.2%。在真实世界中发病率要高于此。


  OSAHS与高血压、心血管疾病通过多种机制参与发病。


  1、交感神经兴奋:OSAHS患者睡眠过程反复发作的呼吸暂停事件,造成低氧血症和高碳酸血症,通过反馈机制,造成刺激主动脉弓和主动脉体的化学感受器,使的交感神经活性增加,血压升高;在睡眠过程中反复的缺氧、复氧,造成睡眠结构的紊乱,反复的觉醒、造成睡眠的片段化,也造成交感神经的兴奋性增高,而造成血压的升高。


  2、化学反射的异常:睡眠呼吸暂停发生时反复的低氧血症和高碳酸血症


  3、肾素-血管紧张素-醛固酮系统:反复的低氧和高碳酸血症激活肾素血管紧张素醛固酮系统,引起血浆醛固酮浓度的升高及肾素活性的增高。


  因此OSAHS导致交感神经的兴奋性增加、低氧血症和高碳酸血症、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活,使高血压不易控制、电活动的不稳定、体循环血管收缩、血压增高、血中红细胞生成增多,其次睡眠结构紊乱、胸内负压增高等所致的机械效应氧化应激和炎症也与其发病有关,因此脑卒中,冠心病,心绞痛、心律失常、猝死增加。


  但是由于医生及患者对此的认识不够,再由于多道睡眠监测目前还较少医院能进行,在分级诊疗的临床策略中,基层医疗机构应该装备睡眠呼吸障碍初筛的设备,在得到更早期的诊断和干预,。首先进行生活方式的改变如减肥、体位治疗和一些生活习惯干预如戒烟酒和慎用镇静催眠药。必要时再到上级医院进行确诊,无创气道正压通气治疗(CPAP);手术治疗和口腔矫治器等治疗。治疗的选择,要根据患者的不同情况,制定个体化治疗方案


  对于OSAHS相关性高血压的患者来说,高血压的治疗及OSAHS的治疗是相辅相成的,当合理的联合降压方案很难将患者的血压降至正常,OSAHS的治疗就显得尤为重要。对于中重度OSAHS或轻度OSAHS但合并有心脑血管疾病的患者来说,CPAP的疗效在所有OSAHS的治疗方案中最为肯定。其原理为提供一个生理性压力支撑上气道, 以保证睡眠时上气道的开放,从而保证良好的通气,纠正低氧血症,改善夜间打鼾,调节神经体液系统功能,以减少因缺氧带来的心率增快、心收缩力增强及全身血管阻力增加而导致的高血压状态。国内的很多相关研究也证明了其有效性。我们的研究显示, 与对照组相比,在药物治疗基础上,对OSAHS相关性高血压患者进行CPAP治疗, 不但可改善患者睡眠呼吸障碍,而且还可以有效控制血压,患者的不良反应少、依从性好、疗效肯定。通过CPAP治疗后, 92例患者降压药物的使用减少,甚至有13例患者完全停用降压药物,仅使用CPAP治疗就可以保持血压正常,反映了OSAHS对高血压发病和持续的病理生理学作用,提示在高血压合并OSAHS患者中,CPAP的治疗是一种行之有效的抗高血压治疗。本研究表明, OASAS可使高血压的发病率增加,发病年龄也呈年轻化趋势。通过有效的治疗不仅可以改善OSAHS患者的睡眠结构紊乱和缺氧状态,还可以明显缓解并存的高血压及内分泌代谢的紊乱状态, 减少心、脑、肾并发症的发生,给患者带来获益。因此,对于血压控制不佳的高血压患者进行OSAHS的筛查十分必要,早期的诊断及治疗可以有效的改善患者的高血压状态;对于OSAHS相关性高血压患者来说,在高血压治疗的同时辅以OSAHS治疗应成为一种趋势,从而使更多患者获益。


OSAHS与高血压、心血管疾病通过多种机制参与发病


  1、交感神经兴奋:OSAHS患者睡眠过程反复发作的呼吸暂停事件,造成低氧血症和高碳酸血症,通过反馈机制,造成刺激主动脉弓和主动脉体的化学感受器,使的交感神经活性增加,血压升高;在睡眠过程中反复的缺氧、复氧,造成睡眠结构的紊乱,反复的觉醒、造成睡眠的片段化,也造成交感神经的兴奋性增高,而造成血压的升高。


  2、化学反射的异常:睡眠呼吸暂停发生时反复的低氧血症和高碳酸血症。


  3、肾素-血管紧张素-醛固酮系统:反复的低氧和高碳酸血症激活肾素血管紧张素醛固酮系统,引起血浆醛固酮浓度的升高及肾素活性的增高。


  因此OSAHS导致交感神经的兴奋性增加、低氧血症和高碳酸血症、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活,使高血压不易控制、电活动的不稳定、体循环血管收缩、血压增高、血中红细胞生成增多,其次睡眠结构紊乱、胸内负压增高等所致的机械效应氧化应激和炎症也与其发病有关,因此脑卒中,冠心病,心绞痛、心律失常、猝死增加。


  但是由于医生及患者对此的认识不够,再由于多道睡眠监测目前还较少医院能进行,在分级诊疗的临床策略中,基层医疗机构应该装备睡眠呼吸障碍初筛的设备,在得到更早期的诊断和干预,。首先进行生活方式的改变如减肥、体位治疗和一些生活习惯干预如戒烟酒和慎用镇静催眠药。必要时再到上级医院进行确诊,无创气道正压通气治疗(CPAP);手术治疗和口腔矫治器等治疗。治疗的选择,要根据患者的不同情况,制定个体化治疗方案。


  对于OSAHS相关性高血压的患者来说,高血压的治疗及OSAHS的治疗是相辅相成的,当合理的联合降压方案很难将患者的血压降至正常,OSAHS的治疗就显得尤为重要。对于中重度OSAHS或轻度OSAHS但合并有心脑血管疾病的患者来说,CPAP的疗效在所有OSAHS的治疗方案中最为肯定。其原理为提供一个生理性压力支撑上气道, 以保证睡眠时上气道的开放,从而保证良好的通气,纠正低氧血症,改善夜间打鼾,调节神经体液系统功能,以减少因缺氧带来的心率增快、心收缩力增强及全身血管阻力增加而导致的高血压状态。国内的很多相关研究也证明了其有效性。我们的研究显示, 与对照组相比,在药物治疗基础上,对OSAHS相关性高血压患者进行CPAP治疗, 不但可改善患者睡眠呼吸障碍,而且还可以有效控制血压,患者的不良反应少、依从性好、疗效肯定。通过CPAP治疗后, 92例患者降压药物的使用减少,甚至有13例患者完全停用降压药物,仅使用CPAP治疗就可以保持血压正常,反映了OSAHS对高血压发病和持续的病理生理学作用,提示在高血压合并OSAHS患者中,CPAP的治疗是一种行之有效的抗高血压治疗。本研究表明, OASAS可使高血压的发病率增加,发病年龄也呈年轻化趋势。通过有效的治疗不仅可以改善OSAHS患者的睡眠结构紊乱和缺氧状态,还可以明显缓解并存的高血压及内分泌代谢的紊乱状态, 减少心、脑、肾并发症的发生,给患者带来获益。因此,对于血压控制不佳的高血压患者进行OSAHS的筛查十分必要,早期的诊断及治疗可以有效的改善患者的高血压状态;对于OSAHS相关性高血压患者来说,在高血压治疗的同时辅以OSAHS治疗应成为一种趋势,从而使更多患者获益。


WHO在2013年高血压全球概要中指出


  高血压是无声的杀手,全球公共卫生危机,因为高血压可以加重心脏病、脑卒中、肾衰竭、早死亡和残疾等疾病的负担。高血压的早发现、充分治疗和良好控制具有重要的健康和经济效益。预防和控制高血压很复杂,需要各方面利益攸关者的合作,包括政府、公民社会、学术界、食品和饮料行业。


  2013年世界卫生日的主题是高血压,为此,世界卫生组织发布了《高血压全球概要》。概要描述了在二十一世纪初期,为什么高血压成为一个全球性的公共卫生问题。旨在为所有成员国制定和落实政策以减少非传染性疾病导致死亡和残疾的努力做出贡献。


  《高血压全球概要》包括以下四个部分:为什么高血压是一个主要的公共卫生问题高血压:基本事实公共卫生利益攸关者如何抗击高血压监测抗击高血压行动的影响2.9亿心血管疾病中,高血压占2,45亿,SAHS 与高血压常合并发生, 是继发性高血压的重要原因。临床上SAHS患者中绝大多数属于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征( obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome, OSAHS) 。

 

  阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea,OSA),又称阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hyponea syndrome,OSAHS),是指患者在睡眠过程中反复出现呼吸暂停和低通气。临床上可表现为打鼾,鼾声大且不规律,夜间窒息感或憋醒,睡眠紊乱,白天出现嗜睡,记忆力下降,严重者出现认知功能下降,行为异常⋯。为进一步提高基层医疗单位的OSA诊治水平,我们在为进一步提高基层医疗单位的诊治水平,我们在《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(201 1年修订版)》、2015年的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(基层版)》和2017年的《睡眠呼吸疾病无创正压通气临床应用专家共识(草案)》的基础上,邀请了部分基层工作的全科医生共同讨论,结合国内外最新文献和实践经验,制定了OSA的基层诊疗管理指南。由于成人OSA和儿童OSA诊断标准、病因、治疗不同,本指南只针对成人的OSA  睡眠呼吸疾病(sleep related breathing,SRB)是一组睡眠中呼吸异常的疾病,伴或不伴清醒期呼吸功能异常。包括不同病因所致的睡眠呼吸暂停、睡眠低通气和睡眠低氧性疾病等。睡眠呼吸疾病是睡眠疾病中仅次于失眠的第二大类疾病。其患病率高,合并症多发,对健康危害严重,近年来已引起临床医学界的极大关注。包括持续气道正压通气(continuous positive airway pressure,CPAP)在内的无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilation,NPPV)治疗可有效改善多种睡眠呼吸疾病的临床症状和生活质量,减少心脑血管和代谢相关等并发症的发生与发展。   近20年来,随着NPPV临床适应证不断拓宽,治疗有效性和舒适度不断提高,接受治疗人群的迅速扩大,NPPV已经成为睡眠呼吸疾病首选和最主要的治疗手段。目前我国睡眠呼吸疾病的无创通气治疗还处于无章可循和随意性较强的欠规范状态,严重影响患者的治疗和无创通气领域的健康发展。为此,中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组在参考国内外现有指南‘4刮和临床研究结果基础上,结合国内临床实践和研究结果拟定本共识,意在指导国内NPPV在睡眠呼吸疾病治疗中的规范化应用及管理,期望能成为指导我国睡眠呼吸疾病无创通气规范应用的临床依据。

 

  2006 年中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组的调查显示, 我国睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)人群的高血压患病率为56. 2% 。与OSAHS 相关联的高血压称为阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压, 是一个不可忽视的高血压高发人群, 是冠心病、心律失常、脑卒中等多种疾病的独立危险因素,可造成多系统器官功能损害 。合理和规范的诊断与治疗阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压已成为我国当前高血压防治的一个特殊而重要的问题。为此, 中国医师协会高血压专业委员会、中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组,组织心血管、呼吸、耳鼻喉等多学科专家,参考国内外现有的指南和临床研究成果, 制定了本专家共识,供广大临床工作者参考。


  专家共识从危险因素和机制、临床特点、体格检查、实验室检测、诊断、临床诊断流程、治疗、治疗随访、临床建议共九个方面,对阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压进行了系统、全面介绍,旨在提高相关学科临床医生对本病的临床认识及诊治水平。
  

 
   阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是妊娠期高血压、子痫前期、妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)等疾病发病的独立危险因素,同时也增加早产、胎儿生长受限、新生儿窒息的风险,甚至有研究报道 OSAHS可能影响婴儿的神经发育[9]。因此,中华医学会呼吸病分会睡眠障碍学组的有关专家会同部分妇产科专家对妊娠期 OSAHS 临床诊治的相关问题进行了充分讨论,并达成共识。


  在阻塞性睡眠呼吸暂停( OSA) 患者中,上气道多个部位的解剖结构异常都可以导致气道阻塞塌陷和功能异常而出现临床症状。外科手术是目前治疗阻塞性睡眠呼吸暂停的重要措施,但由于不同患者上气道狭窄的原因不尽相同,部分患者手术后并不能达到预期疗效,因此术前评估至关重要。本文从《阻塞性呼吸睡眠暂停多学科诊疗指南》中外科入手,对手术术前评估,如体格检查、手术治疗优缺点、手术方法等方面进行解读,以期指导临床。


  2018年9月,美国胸科学会(ATS)发布了关于体重管理在治疗成人阻塞性睡眠呼吸暂停中的作用的临床指南,超重/肥胖是常见的可逆性的阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)的危险因素,本文的主要目的是针对超重/肥胖患者OSA的管理提出指导建议。


  2019年2月,美国睡眠医学会(AASM)发布了成人阻塞性睡眠呼吸暂停气道正压治疗指南,文章主要内容涉及气道正压治疗成人阻塞性睡眠呼吸暂停的适应证,并针对3个PICO问题提出9条推荐意见。

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作者简介
陈琦玲
单位:北京大学人民医院
简介:  专业领域:心血管内科、高血压(特殊类型高血压)、冠心病、心律失常及相关双心疾病   社会职务:
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