您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

如何判断疾病的轻重?
作者:胡大一[1] 
单位:北京大学人民医院[1]  
文章号:W135697  
2019/5/22 9:04:16    
文字大小:

  现在冠状动脉CT做的泛而滥,并且影像科室发的报告基本都建议做冠状动脉造影,确认冠状动脉狭窄的程度。因为CT是筛查手段,不能准确判断冠状动脉程度。   无论影像科室和心内科做有创伤性的冠状动脉造影,都把冠状动脉不同分支的狭窄程度分为轻、中、重,心内科医生与患者及家属沟通要不要放支架,用这种不同程度狭窄来表达,冠状动脉CT报告也常用同样的描述。

  现在冠状动脉CT做的泛而滥,并且影像科室发的报告基本都建议做冠状动脉造影,确认冠状动脉狭窄的程度。因为CT是筛查手段,不能准确判断冠状动脉程度。


  无论影像科室和心内科做有创伤性的冠状动脉造影,都把冠状动脉不同分支的狭窄程度分为轻、中、重,心内科医生与患者及家属沟通要不要放支架,用这种不同程度狭窄来表达,冠状动脉CT报告也常用同样的描述。


  找我看病的患者与家属也经常问我,为什么检查报告说“重度”,你却判断无需支架,不用搭桥,戒烟、运动、认真用药就好?


我的回答是:


  冠状动脉CT和冠状动脉造影报告描述的是“病变”、“狭窄程度”。狭窄程度<50%就是轻度的,50%-70%就是中度的,≥70%就是重度的。我看的是一个患病的人的病情轻与重,稳定与不稳定。“看病”有三个层次,最低层次是看“病变”;第二层次是看“病”;最高层次是看有病痛的整体的人。医者,看的是病,救的是心;开的是药,给的是情。看好有病痛的人,一要看病情,有无不舒服的症状,如胸痛?如有胸痛,胸痛的特征是什么?发生的场景,与运动的因果关系?持续的时间?缓解的方式?近一月与上一月比较有什么变化?加重了?减轻了?还是基本稳定?二要看心情,焦虑抑郁不仅有情绪变化,也会导致身体不适,最常见就是胸痛、胸闷、大出气、后背痛、心悸、出汗……。医患双方都会首先想到心脏病,尤其冠心病;三是问问生活工作经历与事件,近期的、中远期的;还有性格,例如追求完美、强势、爱操心、无需操心的事也不放心等……因此,2-3分钟是看不好病的。


   “病变”程度重不等于“病情”重,更不能仅根据病变的轻重决定支不支架和搭不搭桥。只要血管狭窄到了70%,都需支架,不支随时有心肌梗死或心脏猝死危险的荒唐说法曾传遍千家万户,老幼皆知。这是传播较广的医学伪科学谎言,造成和诱导过度支架。


  要说病变程度,最重莫过于100%,即一支血管的完全闭塞。有两种截然不同的“完全闭塞”。一种是急性血栓导致的急性完全闭塞,临床上导致的急性心肌梗死。只要无禁忌证,支架是开放闭塞血管,恢复心肌血供,挽救濒临坏死的心肌,挽救生命的最佳治疗措施,这是支架最具有价值的“病情”。


  而另一种100%狭窄——完全闭塞是历经多年血管缓慢狭窄逐渐加重,如同树的年轮,最终导致的“慢性完全性闭塞”。在这种漫长过程中,很多患者有充分时间“自我代偿”,即形成“侧支循环”。为心肌供血的冠状动脉有多支血管及分支形成的“网络”,当其中一些分支慢性渐进形成逐步加重的狭窄时,不狭窄或狭窄轻的血管会伸出“援手”,即血管的细小分支,帮助狭窄重与最后慢性完全闭塞的血管,也可通俗讲“自身搭桥”。这时如运动自如,运动中无胸部不适,做一个成本很低,又安全的运动心电图(踏车式或运动平板)检查,如果没有缺血,或即便有缺血,运动试验报告“阳性”,但缺血范围不大,程度不重,这种情况做支架的获益极小,或非但无益,反而有害!


  急性血栓导致的血管完全闭塞,其主要成份为血栓,往往较“软”,很容易使支架的放入成功,获益明确显著。而慢性完全闭塞病变往往硬且有钙化,前面的血管腔又看不见,很难开通,手术时间长,射线照射量大,又反复注射对比剂(为了显影),而过多的对比剂伤害肾脏,尤其肾功能已下降,本已脆弱的老年患者。即使血管打通了,获益并不大;也可能把肾功能搞坏了,得不偿失;如心脏做破了,结果可能是灾难性的。一次没有做成,三番五次请各地各国“武林高手”,都通不开病变后,本来生活很好的老人感到极为失望,甚至绝望,亲朋好友也焦虑。


  也有一些患者,支架手术前,运动中从无不适,而支架植入后,躺着不动,也天天胸痛胸闷,憋气,不敢运动;越不运动,“病情越重”。这是过度不当医疗,又缺术后康复的恶果。


  最后,我也建议,影像科的CT报告仅报影像显示情况,由临床医生去综合判断“病情”,而不要千篇一律在报告中建议做有创伤的血管造影。


 为什么我劝很多慢性闭塞病变的患者不要被过度支架?

 

  一是基于常识,捍卫常识。经常是常识比研究证据更重要。很多临床情况缺失研究证据,病情越复杂,越没有证据可循。但哲学常识告诉我们:不打破稳态!即使病变是100%闭塞,但属慢性稳定状况,心电图和超声心动图这些低成本无创伤检查提示无心肌梗死,血检查反映心肌损伤的标识物不升高,患者无不适,运动评估心肌无缺血,或缺血范围小、程度轻,根本不需支架,不支架比支架更稳妥,更安全。


   二是靠随访积累经验,我学医从医50多年,最重要的职业习惯是随访。在没有支架和搭桥年代,和有了支架和搭桥的今日,大多数稳定冠心病,稳定心绞痛,包括慢性完全闭塞性病变的患者,不支架不搭桥,不仅活的好,而且照样长寿;而过度支架的患者,反而生活质量变差,甚至影响寿命。


   三是循证,临床越来越多证据显示,对于无症状,运动试验评估不缺血或缺血不重的患者,支不支架,对患者预后并无益处。

转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
胡大一
单位:北京大学人民医院
简介: 胡大一,主任医师、教授、博士生导师,中国共产党党员。国家和北京市突出贡献专家、卫生部健康教育首
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com 编辑部 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035