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经导管主动脉瓣置换的现状和发展趋势
作者:袁义强[1] 
单位:河南郑州市第七人民医院[1]  
文章号:W135802  
2019/5/26 21:46:17    
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  随着社会的老龄化的趋势,主动脉瓣疾病发病率逐步上升,高龄患者中最常见的瓣膜疾病为主动脉瓣狭窄,65岁以上的老年人中,由于主动脉瓣退行性病变所致的主动脉瓣疾病发病率可达10%。目前,钙化性主动脉瓣狭窄患病率是仅次于冠心病和高血压病的第三大心血管疾病。既往,外科主动脉瓣置换(SAVR)一直是严重主动脉瓣狭窄(AS)的标准治疗方案。

  随着社会的老龄化的趋势,主动脉瓣疾病发病率逐步上升,高龄患者中最常见的瓣膜疾病为主动脉瓣狭窄,65岁以上的老年人中,由于主动脉瓣退行性病变所致的主动脉瓣疾病发病率可达10%。目前,钙化性主动脉瓣狭窄患病率是仅次于冠心病和高血压病的第三大心血管疾病。既往,外科主动脉瓣置换(SAVR)一直是严重主动脉瓣狭窄(AS)的标准治疗方案。高龄、伴有合并症(如合并冠心病、糖尿病、心、肺、肾功能不全)的的患者进行外科手术治疗风险极高(多中心资料显示住院期间病死率8%-33%,术后死亡率14%-20%,90岁以上术后1个月死亡率高达24%)据统计,至少1/3的严重AS患者无法进行SAVR。 AVC(主动脉瓣钙化)通常无症状,心脏超声或心脏CT发现,传统观点认为无临床意义,近来研究发现具有重要的临床意义。1、是钙化性主动脉瓣狭窄(calcific  aortic  stenosis,CAS)的前期阶段,平均7年可进展为CAS;2、是心血管死亡、全因死亡、心肌梗死的独立危险因素3、AVC患者冠心病发病率较非AVC患者高,其主动脉瓣钙化严重程度与冠脉病变程度正相关。内科保守治疗5年死亡率为52%-82%,其中约15%-56%为猝死。


  2002,法国Alain Cribier教授完成世界首例TAVR手术,开创了心脏瓣膜介入治疗新时代。经导管主动脉瓣膜置换简称TAVR(Transcatheter Aortic Valve Replacement)或TAVI(Transcatheter Aortic Valve Implantation),是一种通过微创介入导管,将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣膜区域并释放,完成人工瓣膜置入,治疗主动脉瓣狭窄的手术。到目前为止,共65个国家开展TAVR,总例数超过50万例2013年,德国TAVR数量超过了SAVR,美国超过1/3主动脉瓣置换为经股动脉TAVR。2010年,葛均波院士成功完成我国首例TAVR,开创了我国心脏瓣膜介入治疗新时代,至目前全国共完成3000例左右。


  TAVR的适应证:a老年钙化性重度主动脉瓣狭窄、瓣口流速>4m/s、跨瓣压差>40mmHg、瓣口面积<1.0cm2或瓣口面积指数<0.6cm2/m2 ;b、患者有症状,NYHA心功能评分II级以上;c外科手术禁忌或高危;d、外科手术禁忌:预期术后30天发生死亡或不可逆合并症的风险>50%,或存在手术禁忌的合并症;e、外科手术高危:STS评分≥8分;f、解剖结构适合TAVR手术;f、TAVR术后预期寿命超过1年;g、外科术后生物瓣膜退化也是TAVR的绝对适应证。


  目前临床常用的TAVR人工生物瓣膜主要代表为爱德华SAPINE系列球囊扩张瓣以及美敦力CoreValve系列自展瓣。


  据2018中国经导管主动脉瓣置换团队建设及运行规范专家共识,进行TAVR需多学科协作,建议进行TAVR的MDHT由心内科医师、心外科医师、超声科医师、放射科医师、麻醉科医师、护师及相关专业技术人员组成,团队人员必须经过相关系统培训,介入医师从整体对患者进行术前评估,心外科医师进行外科手术风险评估以及决定是否进行入路协助,超声科医师评估心功能、瓣膜情况以及主动脉瓣根部解剖,放射科医师从解剖方面评估是否适合TAVR以及冠脉情况评估,麻醉科医师进行麻醉风险评估。


  PARTNER研究:对于不适合外科手术的重度AS患者,1年死亡率50.7%;对于无症状的重度AS患者,大部分5年会出现症状,年猝死率1%。2010年,PARTNER IB研究证实,对于存在禁忌症的患者,TAVR优于SAVR(1年死亡率:30.7%vs50.7%)。2011年,PARTNER IA研究证实,对于高危患者,TAVR不劣于SAVR,且风险更低(1年死亡率:24.2%vs26.8%)。2014年,PIVOTAL研究证实,对于高危和极高危患者,TAVR优于SAVR。2016年,PARTNER IIA研究证实,对于中危患者,TAVR与SAVR相当,且经股动脉途径TAVR可显著降低全因死亡率和致残性卒中发生率(2年死亡+致残卒中:19.3%vs21.1%);2017年,NOTION研究证实,对于低危患者,TAVR与SAVR,1年和2年结果相似;2017年,SURTAVI研究显示,对于中危患者,TAVR在安全性和有效性方面与SAVR相当;2017AHA/AHC瓣膜性心脏病患者管理指南指出,TAVR也适用于外科手术为中危的重度主动脉瓣狭窄患者(IIa);2019ACC:PARTNER III球扩式SAPIEN3在低危TAVR患者中的结果与SAVR相比,1年全因死亡、卒中和再次入院的复合终点明显SAVR(1年复合终点:8.5%vs15.1%);ACC2019:Evolut 自膨式Evolut R,Evolut PRO,Medtronic;TAVR vs SAVR 1年全因死亡率和致残性卒中(2.9%vs4.6%)

 

 

  中国主动脉瓣患者进行TAVR的特点在于二叶瓣概率较高,且钙化严重,股动脉入路偏细,因此,术前的CTA评估十分重要,评估测量瓣环直径及周长,测量左室及流出道,是否存在自杀左室、血栓、室壁厚度、流出道隔膜,了解瓣叶数目、有无增厚、融合、有无钙化及分布,评估冠脉开口高度,是否存在冠脉阻塞风险以及必要的预防和处理措施,评估入路问题,主要为股动脉,次选颈动脉、锁骨下、升主动脉、经心尖途径,评估股动脉直径是否适合以及是否存在入路钙化、狭窄以及溃疡形成等。


  TAVR是一项比较复杂的介入技术,因此,对于策略的制定十分重要,术前进行团队讨论,制定麻醉方案、入路选择、术中操作注意事项以及应对措施、术后恢复和循环管理,是MDHT协作是否成熟的重要体现,术前据CTA测量初步确定瓣膜型号,术中据球囊扩张进行“balloon sizing”进一步确定植入瓣膜型号,两者结合进行选择。由于此类患者大部分高龄、病程长、整体体质较差、心功能低下,因此术中需注意循环崩溃的发生,ECMO需置于可随时启用状态,必要时预留动静脉通路,可进一步减少ECMO启动时间。


  目前我国批准的经股动脉途径TAVR瓣膜为VenusA,新一代经导管主动脉瓣:可回收瓣膜(VenusA plus)预装干瓣膜(Venbri)在临床试验中,可回收瓣膜利于瓣膜支架位置的重新定位,可大大方便术者对于重度钙化或重度返流进行TAVR时瓣膜位置不合适时进行重新定位释放;预装干瓣膜可以方便使用,但需解决长期存放问题,预装干瓣膜可进一步的方便术者使用,也可解决部分患者需急诊TAVR时的等待时间。


  目前我国能够独立开展的TAVR中心尚不多,年开展50例TAVR以上的中心仅数家,因此,随着此项技术的进一步普及,以及从高危到低危患者的更多循证医学的证据进一步增加,以及适应症的进一步拓宽,可使得更多的患者从中获益。

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作者简介
袁义强
单位:河南郑州市第七人民医院
简介:  中共党员,心血管内科主任医师,南方医科大学博士研究生导师,   现任郑州市第七人民医院院长,国
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