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原发性高血压发病机制及诊治新进展
作者:刘斌[1] 林小叶[1] 
单位:吉林大学第二医院[1]  
文章号:W135951  
2019/6/4 12:09:07    
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  原发性高血压疾病主要表现为血压升高,伴或不伴多种心血管危险因素,是典型的临床综合征,简称为高血压。高血压是多种心血管疾病、脑血管疾病的重要病因和风险因素,也成为我国40岁以上人群总死亡的首位危险因素。目前,中国原发性高血压患者约为2.6亿,约为全球高血压患者的20.0%。

  原发性高血压疾病主要表现为血压升高,伴或不伴多种心血管危险因素,是典型的临床综合征,简称为高血压。高血压是多种心血管疾病、脑血管疾病的重要病因和风险因素,也成为我国40岁以上人群总死亡的首位危险因素。目前,中国原发性高血压患者约为2.6亿,约为全球高血压患者的20.0%。高血压的发病对心脏、大脑、肾脏等重要器官均会造成损伤,最终甚至会引起其功能衰竭,目前主要治疗方法为药物治疗,高血压发病机制负责,准确分析高血压的发病机制,有利于临床选择针对性药物治疗,在保证疗效的同时,合理用药,有利于减少药物不良反应的发生。本文针对高血压发病机制进行分析,同时分析其诊治新进展,旨在为临床合理用药提供依据。


1、定义


  原发性高血压(Essential Hypertension,EH)是病因不明的,血压升高为临床表现的综合征,占高血压发病的95.0%以上。美国高血压学会曾提出:高血压是一个渐进性,由复杂的和相互关联的病因学导致的心血管症状。该疾病的发生发展与结构性和功能性的心血管异常关系密切,这些异常对心脏、肾脏、大脑、血管系统及其他器官今年有一定损伤,进而导致死亡[1]。


  通过查阅文献,依据《诊断学》及世界卫生组织(WHO)等权威机构的最新要求来判定,详述如下:


  高血压病的诊断标准:根据 WHO 和国际高血压联盟颁布的高血压防治指南中规定的诊断高血压的标准本调查所指高血压者收缩压( SBP)≥140 mmHg 和/或舒张压( DBP )≥90 mmHg。


2、病因及发病机制


  2.1病因 


  高血压已经发展成为我国常见心血管疾病之一,主要临床表现为体循环动脉压升高,并会导致相关并发症。根据相关调查结果显示,中国心血管患病人数目前已经接近 3.0亿,高血压患者约为2.7亿。从目前的研究报道中可见,我国高血压患者逐年增长,截至2012年,18周岁及以上的高血压患者发病率约为25.0%。比起高发病率,高血压相关疾病知晓率、控制率、治疗情况更令人堪忧。相关调查显示与国外研究比较,控制率约为42.0%远低于国外控制率。心脑血管疾病具有极高的致死致残率,其造成的死亡率远高于其他疾病,仅高血压导致的死亡人数即可高达100万余人,消耗费用高达366亿。


  高血压在中国广泛流行,其造成的并发症不仅具有极高的致死致残率,且大量消耗医疗资源,加重医疗、社会负担,且其相关疾病知识知晓率、血压控制情况、治疗情况均未能达到理想水平,故提高居民对高血压的认识,正确掌握相关疾病知识,规范治疗,是临床亟需解决的一个重大问题。


  2.2发病机制 


  EH病因复杂,目前的研究多认为是环境因素和遗传因素共同作用的结果,具体发病机制尚未完全阐明[2]。EH具有明显的家族遗传性,亲属的患病率明显高于群体。性别、年龄、体质指数、睡眠、饮食、吸烟酗酒等因素均对发病有不同程度的影响。现临床对EH发病机制的研究主要分为:1、交感神经活性升高;2、肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)激活;3、基因多态性;4、神经递质;5、胰岛素抵抗;6、血管内皮功能障碍;7、细胞膜离子转运异常;8、炎性反应。


  2.2.1交感神经活性升高 由于机体内环境的不良刺激,刺激大脑内皮神经,压力异常,皮质下中枢调节失控,造成神经肌肉过度活动,肾素、儿茶酚胺类物质异常释放,升高血压。


  2.2.2RAAS激活 


  2.2.3基因多态性  基因治疗是近年来高血压治疗中的重点研究项目,取得一定成果[3]。相关研究发现,基因多态性对受体、代谢酶、靶点等均会产生影响,造成不同的药物代谢情况,血药浓度也存在明显差异,因此对疗效也有影响。高血压的防治一直是中国致力攻克的难题之一,随着基因学的发展,大量的研究报道了高血压相关基因多态性的研究,以期能从分子生物学的角度阐明药物的个体差异性,真正实现高血压的个体化治疗。Xx等学者研究发现,CYP2C9*3发生突变对氯沙坦在体内的代谢产生影响,使其代谢产物活性降低,从而影响药性。也有研究发现,β1肾上腺素受体基因多态性是有单碱基突变决定,主要是因为1165(G-C)引起编码的389位氨基酸改变,从GLY变为ARG。因此,β1肾上腺素受体阻滞剂降压效果与基因的相关性研究,以ARG389为主。国外有研究发现患者采用β-AR阻断剂治疗后,心率、血压的变化与ADRB1基因型无相关性。有研究结果也表示,基因型不同的个体,采用美托洛尔治疗后,血压下降的程度也不同;ARG389的个体与GLY389携带者相比,疗效更好。高血压基因多态性的研究仍在不断深入,后期的不断深入研究,也期待出现新的治疗靶点。


  2.2.4神经递质  早期针对EH与神经的关系的研究主要集中在交感缩血管神经和感觉舒血管神经[4]。感觉神经可释放不同类型的神经肽类物质,此类物质均具有血管活性,其中目前已知的最强的舒血管物质为降钙素基因相关肽,是典型的感觉神经递质,与ET具有拮抗效应。这一对具有相反作用的因子在机体内相互制约,达到一种动态平衡关系,该平衡被破坏是EH发病的主要因素。


  2.2.5胰岛素抵抗  临床上有研究发现高血压患者常伴随胰岛素浓度升高,发生胰岛素抵抗。其导致高血压的机制为:高胰岛素血症会增加肾小管Na+的重新收作用,导致水钠潴留的发生;增强交感神经活性,血液中儿茶酚胺浓度升高,对血液中阳性离子的转运产生影响,细胞内Ga2+浓度升高,增强血管收缩,对血管舒张功能产生影响,进而升高血压。Xx等研究发现,胰岛素抵抗与EH发病、预后、治疗均有密切关系,是心血管发病的独立危险因素,故认为改善胰岛素抵抗有利于控制血压,并且有一定的防治慢性病发生的作用。但目前,针对胰岛素抵抗、水钠潴留的治疗尚无形成新靶点治疗,这是临床研究的新方向。


  2.2.6血管内皮功能障碍  内皮细胞可调节血管的舒张作用,对维持血管的稳定性具有重要意义[5]。其生成的活性物质可有效调节血管的收缩和舒张,使一氧化氮、PGI2、ET-1、ATⅡ、EDCF等发生改变,对血管的功能和弹性产生影响,从而导致血压改变。


  2.2.7细胞膜离子转运异常 

 
  2.2.8炎性反应  炎性反应在EH的发病、病情进展、预后中具有重要意义,与多种心血管疾病的发病关系密切[6],而EH的发生通过血流生物力学刺激也会加重炎性反应。整个过程中,C反应蛋白、白细胞介素、肿瘤坏死因子等水平均升高,前列环素类物质、一氧化氮等水平下降,打破抗炎因子和促炎因子之间的平衡关系,加速病情进展。相关研究发现,C反应蛋白与高血压的发生关系密切,其可显著影响收缩压、脉压,但对舒张压的影响较小[7]。


3、原发性高血压诊断与治疗进展分析

 

  3.1诊断


  现阶段用于诊断高血压疾病的最新技术主要为动态血压记录仪、脉搏波形分析仪及彩超(颈动脉)等多种,医生通过对疑似原发性高血压患者的临床症状进行分析,再联合使用相应检查诊断技术,便可借助于发病表现与技术优势,促使患者疾病能够在发病早期准确检出,较之于常规使用的检测方法,最新的诊断技术应用价值高[8]。以动态血压记录仪为例,分析该仪器的应用效果,可知原发性高血压患者使用该仪器检查血压时,能够对患者血压指标水平作以24小时不间断的动态监测,从而为医生治疗高血压提供准确的血压数据依据。


  3.2治疗


  首先为药物疗法,在科学技术的飞速发展之下,降压药物的研究也取得了较快的发展进步,当前主要将高血压药物分为六类:β受体阻滞剂、中枢交感神经抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、利尿剂等,一般情况下对于症状较轻、病情不严重的高血压患者,主张采用单一药物治疗,如果患者降压效果不佳且属于顽固性高血压,则主张采用联合疗法预后,例如可采用β受体阻滞剂+利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂+利尿剂等药物治疗,多种药物联合应用于原发性高血压疾病预后中,不仅可减少患者对于药物的摄入剂量,而且可有效降低患者服药后的相关不良反应发生率。其次非药物疗法,主要为饮食结构调整、增加运动量、不良情绪疏导等[9],参考蔡恒等人撰写的原发性高血压采用非药物疗法预后疗效的研究文章,可知改变早期原发性高血压患者的生活方式,作以疾病远期干预效果的观察,结果提示患者血压得到了有效控制,未有血压继续恶化发展及血压下降难等问题出现,所以早期患有原发性高血压的患者,可适当的进行运动锻炼,从而依托缩血管因子的作用,来抵抗一氧化氮的表达,以此降低患者过高的血压[10]。当前临床还可以采用高血压疫苗疗法治疗原发性高血压,但是关于疫苗作用于高血压患者机体的临床研究较少,临床医生目前对疫苗降低血压的功效尚不完全清楚,有待于研究人员在之后继续朝着该方面作以深入的研究。


结束语


  高血压属于慢性疾病的一种,具有病程长、治愈难度大、终身性等特点,要求患者在检查疾病后采取终身服药方式、改善生活习惯等方式干预疾病,以此可保证疾病经过治疗有着较好的降压作用,患者血压可以长时间处于较为稳定的状态。同时医生诊疗期间,需要应用当前的新技术、新方法进行患者疾病检查与治疗方案的编制工作,以此使得患者疾病预后质量可显著增强,有效减少原发性高血压疾病带给患者的诸多机体不适感。

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作者简介
刘斌
单位:吉林大学第二医院
简介:  医学博士,博士生导师,现任吉林大学第二医院心血管病中心主任。   兼任吉林省医学会心血管病学分
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